作者:赵海燕 作者单位:100069 北京,首都医科大学附属北京佑安医院
【关键词】 肝硬化;锁骨下静脉置管;护理对策
锁骨下静脉置管是目前临床采取较多的中心静脉通路之一。常应用于危重病人需长期采用静脉营养治疗者,长期输液或外周静脉输液有困难者,病情发生变化以保证抢救时快速给药,及必须测量中心静脉压以指导输液治疗。本文对38例肝硬化患者锁骨下静脉置管的临床分析,采取了积极有效的护理,延长了置管使用时间,减轻患者痛苦,在患者治疗上起到了积极的作用。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2009年4月—2010年6月,在我科为肝硬化患者行锁骨下静脉置管共38例,男29例,女9例,年龄34~65岁。其中肝硬化合并上消化道出血11例,肝性脑病9例,肝肾综合征7例,肝硬化腹水6例,原发性肝癌5例。
1.2 物品准备
一次性中心静脉置管1套,2%利多卡因5ml1支,10ml注射器及20ml注射器各1支,0.9%盐水100ml,消毒包1个,内备弯盘2个,镊子2个,碘酒酒精棉球数个,无菌手套2付。
1.3 操作方法
协助患者摆好体位。体位为去枕平卧位,背部用体位垫垫高8~10cm。患者头部略后仰并转向操作对侧,双肩下垂,在锁骨中下外1/3处0.5~1cm为穿刺点。做好皮肤消毒,戴无菌手套后铺洞巾。用2%利多卡因局麻后,穿刺针指向甲状软骨,于胸骨纵轴呈45度角,与胸壁平面15度角,以恰好能穿锁骨与第一肋骨之间的间隙为准。边进针边抽回血,待回抽到静脉血后固定好针头,取下注射器,从针头送入导丝。如遇阻力不可强行置入,应调整针头位置,导丝置入无阻力为止,导丝送入15~20cm后固定好导丝,拔出针头,以破皮针破皮后沿导丝送入双腔中心静脉置管,送入置管时速度稍快。置管送入到位后用0.9%盐水注射器反复回抽静脉血以确定置管位于静脉内。用输液接头连 接导管口,缝合皮肤与蝶形固定器。3M敷料覆盖于穿刺处。
2 临床分析
肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏,造成肝细胞坏死,肝组织弥漫性纤维化,假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病[1]。肝硬化患者因病程较长,一般营养情况差,消瘦,自身免疫力下降,易发生各种感染。因肝脏合成凝血因子减少,脾功能亢进和毛细血管脆性增高,可导致皮肤紫癜,易出血。因此,肝硬化患者锁骨下静脉置管的护理尤为重要。
3 护理对策
3.1 术前护理
术前应完善各项化验检查,如血常规、凝血项等。化验值允许行置管术,向患者介绍清楚置管目的、步骤,配合医生操作的要点,注意事项及可能出现的并发症,使患者能正确理解,从而消 除疑虑和恐惧心理。
3.2 术后观察
术后应仔细观察有无呼吸困难,局部有无渗血及皮下气肿等,测量脉搏、血压是否在正常范围。
3.3 置管护理
每日输液前后用0.9%盐水+肝素通管和封管。利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管。如果患者有凝血机制障碍,可用生理盐水负压式封管,使导管内充满封管液,并迅速夹闭导管,检查输液接头是否旋紧,防止回血后血液凝固阻塞导管。置管固定的好坏是留置管使用时间长短的关键。每次换药时应检查导管蝶形固定器与皮肤缝合处是否固定良好,如有缝线脱落应重新缝合,用胶布加强固定,固定部位要避开关节及凹陷处,以免因患者活动而移位。
3.4 换药时的观察及护理
每周给与置管处换药两次,注意无菌操作。如患者出汗较多或敷料开启,可随时换药。换药时动作轻柔。肝硬化患者均有不同程度的凝血功能障碍,如穿刺处渗血,可局部给予明胶海绵或给予云南白药后,用500g沙袋加压止血。沙袋压迫时应注意观察患者有无呼吸困难,调整沙袋位置,不影响其正常呼吸。压迫30min后应再次观察渗血情况,不可压迫时间过长。如缝线脱落造成置管脱出,切不可将脱出部分再次送入静脉,以免造成感染。如患者使用3M敷料出现过敏,可用无菌纱布覆盖穿刺处,脱敏胶布固定。
4 结论
锁骨下静脉置管在肝硬化患者的应用,极大方便了患者的治疗。日常维护时应加强导管的固定,注意记录导管在体外的刻度,加强对置管患者日常活动的指导[2]。护理人员应加强责任心,勤巡视,勤观察。控制输液速度,以免速度过快,造成急性肺水肿及空气栓塞。 嘱患者更换衣物时动作轻柔,以免导管脱出。应穿衬衫等开衫,以方便穿脱及输液换药。正确的维护和及时发现、处理并发症会延长置管的使用寿命,减轻肝硬化患者每天输液穿刺外周静脉的痛苦,受到患者的普遍好评。
【参考文献】 1 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.护理学.北京:人民卫生出版社,2008,117.
2 宋葵,戴雪松.PICC在肿瘤患应用的护理问题与对策.中华护理杂志,2007,24(8):743 .
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