【摘要】 [目的]总结78例脑转移瘤病人X线立体定向放射治疗的护理体会。[方法]对78例X线立体定向放射治疗的脑转移瘤病人进行心理护理、放射野皮肤的护理、癫痫的护理、导管的维护、基础护理、安全护理,密切观察颅内压的变化,做好肢体的功能锻炼。[结果]全部病人按计划完成放疗,放疗期间未发生严重并发症。[结论]加强脑转移瘤病人的护理,帮助其树立治疗的信心,同时积极治疗颅外原发肿瘤和转移病灶,有利于延长病人的生存期。
【关键词】 脑转移瘤;放射治疗;护理
脑转移瘤是最常见的颅内恶性肿瘤之一[1,2],全脑放射治疗作为脑转移瘤的主要治疗手段,可使病人中位生存时间延长至3个月~6个月[3,4]。立体定向放射治疗(SRT)以其小野集束剂量分布集中,靶区周边梯度变化大及周围正常组织受量少的特点,已被广泛应用于脑转移瘤的治疗。我院自2004年7月—2008年12月共有78例病人接受SRT治疗,现将护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2004年7月—2008年12月共有78例病人接受SRT治疗,其中男46例,女32例;年龄28岁~75岁,平均55岁;49例为脑单发病灶,29例为脑多发病灶(2个~6个),总病灶数为122个。原发肿瘤均经病理证实,上皮源性癌72例,非上皮源性癌6例;原发肿瘤以肺癌最多,共50例,其余包括乳腺癌10例,结肠直肠癌5例,食管癌5例,胃癌2例,黑色素瘤1例,横纹肌肉瘤1例,左腋下转移性低分化癌1例,恶性纤维组织细胞瘤1例,卵巢癌1例,肾癌1例。全组体能状态(KPS评分)≥70分和KPS<70分分别为61例和17例。其中,颅外肿瘤控制者29例,未控制者49例。
1.2 治疗方法
计划性SRT联合全脑放射治疗(SRT+WBRT)和单纯SRT组各为39例。全脑放射治疗用60CO或直加6 MV~8 MV X线以两侧平行对穿野(挡双眼)照射,处方剂量每次3 Gy,共照射10次~13次或每次2 Gy,共照射20次,每日1次,每周5次。治疗前适当运用脱水剂和糖皮质激素,减轻脑水肿、降低颅内压及神经功能损害,改善病人放射治疗前功能状态。放射治疗后予甘露醇125 mL~250 mL加地塞米松5 mg~10 mg快速静脉输注,减少病人出现头痛、恶心、呕吐等。
2 结果
全部病人按计划完成放射治疗,放射治疗期间无严重并发症发生。全组中位生存时间为12.9个月,1年和2年总生存率(OS)分别为53.9%和25.8%,1年颅内无进展生存率(PFS)为87.4%。
3 护理
3.1 心理护理
脑转移瘤病人经过多次反复治疗,病程较长,经济负担重,使得其对疾病的治疗缺乏信心,而且伴有不同程度的头痛、视力下降、失语、偏瘫等症状,这些影响日常生活的症状往往会引起病人心理障碍[5],使得病人容易产生自暴自弃、恐惧、绝望的心理,表现为不配合治疗、焦虑、淡漠等。主管护士在护理过程中,要耐心细致,有针对性地采取护理措施,尽量满足病人的各种需求,减少对病人的不良刺激。鼓励病人家属多陪伴,亲友、同事多探视病人,给病人更多的情感或经济的支持。安排心理护士与病人交谈,鼓励病人表达出内心深处的感受,耐心倾听病人的诉说,指导病人及时调整心态,接受不可改变的事实,正确面对疾病,积极配合治疗。对于经济十分困难的病人帮助申请医院贫困救助基金,让病人心理得到一些安慰。
3.2 放射野皮肤的护理
治疗前做好健康宣教,嘱病人及家属保持放射野皮肤清洁干燥,禁用碱性洗发液,禁用手瘙抓、禁止贴胶布、禁止涂擦含金属类的药物,禁止暴晒放射野皮肤,外出时戴帽子或打伞。可予放射皮肤保护剂涂放射野皮肤减轻皮肤反应,当皮肤出现瘙痒时予冰片滑石粉涂抹以减轻症状,当出现脱发时保持病床单位的整洁,并让病人及家属明白这是放射治疗的不良反应,放射治疗结束后头发会重新长出来。本组病人放射野皮肤均出现Ⅰ度皮炎。
3.3 颅内压升高的观察和护理
密切观察病人有无剧烈头痛、恶心、喷射性呕吐、血压升高、烦躁不安、行为异常、肢体抽搐、嗜睡等症状,同时密切观察双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否存在等,以了解颅内压的变化,发现异常及时通知医生处理以防脑疝的发生。遵医嘱每次放射治疗前后给予甘露醇、激素快速静脉输注治疗,以减轻脑水肿,并注意观察药效和药物的副反应,如水、电解质紊乱、消化道出血、肝功能损害等症状。颅内压增高的病人抬高床头15°~30°,有利于颅内静脉血液的回流,可减轻脑水肿[6]。
3.4 癫痫的护理
对有癫痫病史的病人应留陪侍人,密切观察,遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物,防止癫痫发作,并在床边备好急救药品。一旦癫痫发作医护人员应反应迅速,立即让病人就地平躺,并解开衣领,头偏向一侧,将包裹纱布的金属压舌板置于上下臼齿之间,防止舌咬伤或出现窒息,保持呼吸道通畅,加床档防坠床,切忌强按抽搐肢体,遵医嘱给予镇静、脱水、吸氧等处理。本组病例中有8例出现过癫痫小发作,全部抢救成功,未发生意外损伤。
3.5 保持患肢功能状态,做好肢体功能锻炼
对于一侧肢体无力、偏瘫、截瘫的病人,注意保持肢体功能位置,指导病人自己在床上活动健侧肢体,上肢每天至少做肘关节伸屈运动2次,每次10 min,每分钟10次,下肢膝关节伸屈运动2次,每次8 min,每分钟5次。教会家属帮助病人按摩患侧肢体,促进血液循环,防止肌肉萎缩,关节挛缩,方法同健侧外加肌肉按摩。根据治疗的进展,患侧肢体肌张力逐渐恢复,可指导病人和家属做进一步做康复锻炼,但应循序渐进,不能操之过急,以病人不感觉疲劳为原则。
3.6 导管护理
本组病例全部留置了深静脉导管,其中21例带管入院,57例入院后置管。38例留置颈内静脉置管(CVC),40例留置经外周静脉置入中心静脉置管(PICC)。留置深静脉导管不仅可以让病人避免反复穿刺的痛苦,也是一条生命通道,但存在一定的安全隐患,护士应认真做好导管的维护,预防并发症的发生。置管前后向病人做好健康教育,说明留置深静脉导管的重要性和必要性,防止导管折断、脱出、断裂,教会病人和家属如遇导管脱出、折断等紧急情况的处理方法。治疗间歇期每周维护1次,包括冲洗导管,更换肝素帽和敷料,如伤口敷料有卷边、渗血、污染、导管有回血等情况要及时维护,维护时消毒以穿刺点为中心,CVC消毒范围15 cm×15 cm,PICC消毒范围上下直径20 cm,两侧至臂缘,用碘伏消毒3遍待干(碘伏棉球消毒穿刺点时均要按压片刻,消毒时使用机械摩擦力,由穿刺点同心圆向外,每遍至少15 s以上),用10 cm×12 cm透明贴膜无张力粘贴,排尽贴膜下空气,使皮肤、导管、贴膜三者合一。更换肝素帽时注意用纱布取下肝素帽,用75%乙醇棉球或棉片(不可过湿)包裹连接器螺旋部分用力正反摩擦消毒7次以上,接上已排气的新肝素帽旋紧并用无菌敷贴包裹。补液前后、维护导管时均需冲洗导管,用20 mL注射器连接头皮针排气,刺入肝素帽以脉冲方式冲洗导管,当注射最后0.5 mL的生理盐水时,一边推注一边分离针头,保证头皮针为出水状态。本组病例无出现导管脱出、断裂、静脉血栓、感染等。但有5例病人出现导管堵塞,使用尿激酶溶栓剂治疗后导管复通。有10例病人出现了机械性静脉炎经对症处理后症状好转。
3.7 鼓励病人进行自助护理,预防并发症
鼓励病人做力所能及的事,如用健侧肢体洗脸、刷牙、梳头、吃饭等,指导家属应该如何协助病人做好这些力所能及的事,让家属明白如果连基本的生活技能都包办反而会打击病人的自尊心和信心。鼓励病人跟病友聊天、下棋、看书、看电视或者做一些平时喜欢做的事。行动不便的病人鼓励他们在床上做深呼吸、有效咳嗽等预防坠积性肺炎。保持病床单位整洁,协助病人翻身、叩背,大小便后清洗局部皮肤,预防压疮和泌尿道感染。本组病人未发生压疮、泌尿道感染、坠积性肺炎等并发症。
3.8 加强安全护理,防止意外发生
为病人提供安全舒适的住院环境,对于能自行活动的病人去散步、检查、放射治疗等需有人陪伴。对于有视觉、定向力障碍的病人随身佩戴有联系方式的卡片,防止走失。病房地面保持清洁干燥,防滑倒。病房内物品应放置妥当,并留有足够的空间,防撞伤、跌倒。病房禁止放锐器、绳索等物品,防止病人自伤。长期卧床的病人需加床栏,防坠床。本组病人无发生跌倒、坠床、走失等不良事件。
【参考文献】 [1] Clouston PD,DeAngelis LM,Posner JB,et al.The spectnm of neurological disease in patients with systemic cancer [J].Ann Neurol,1992,31(3):268273.
[2] Johnson JD,Young B.Demographics of brain metastasis [J].Neurosurg Clin N Am,1996,7(3):337344.
[3] Coia LR,Aaronson N,Linggood R,et al.A report on the consensus workshop panel on the treatment of brain metastases [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1992,23(1):223227.
[4] Regine WF,Scott C,Murray K,et al.Neurocognitive outcome in brain metastases patients treated with acceleratedfractionation vs acelerated hyperfractionated radiotherapy:An analysis from radiation therapy oncology group 9104 [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,51(3):711717.
[5] 赴青兰.恶性颅内肿瘤病人心理健康状况的调查分析[J].解放军护理杂志,2001,18(2):56.
[6] 杜竞辉.外科护理学[M].南京:东南大学出版社,1994:105. |