作者:叶群英,王善丽 作者单位:831100,新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民医院
【摘要】 [目的]探讨急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)围术期的护理程序和注意事项。[方法]对96例急性冠脉综合征行急诊PCI的病人实施术前、术中、术后护理及健康指导等围术期护理程序。[结果]实施围术期护理程序后,急诊PCI病人焦虑程度明显减轻,并发症明显减少,术后恢复良好,病人均安全度过围术期,手术获得成功。[结论]严密的心电、血压监护、正确应用抗凝剂,认真落实护理程序各阶段的护理措施,是减少急诊冠状动脉介入术围术期意外和各种护理并发症的关键。应用围术期护理程序可提高急诊PCI的护理质量,对确保手术的顺利进行,病人安全度过手术期,尽快恢复起着至关重要的作用。
【关键词】 急性冠脉综合征;经皮冠状动脉介入治疗;护理
急诊经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI)是急性冠脉综合征(ACS)包括急性心肌梗死(AMI)和不稳定型心绞痛的有效治疗方法,该手术创伤小,疗效可靠,能迅速改善冠脉血流,缓解症状,挽救病人生命[1],应用围术期护理程序可提高急诊PCI的护理质量,对确保手术的顺利进行,病人安全度过手术期起着至关重要的作用。
1 临床资料
我科自2007年1月—2008年6月,行急诊PCI治疗ACS病人96例,其中男60例,女36例;年龄37岁~72岁,平均48.6岁;住院时间10 d~20 d。96例均行冠状动脉造影术,66例病人行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),18例病人植入1枚支架,10例病人植入2枚支架,2例病人植入3枚支架。应用急诊PCI的围术期护理程序,提高病人急诊PCI的护理质量,使病人获得良好的心理状态,积极配合治疗,保证了急诊介入治疗的顺利完成和病人的康复。
2 围术期的护理
2.1 术前护理
急诊PTCA术最宜手术时间是胸痛发作后4 h~6 h[2]。因此,一旦确诊且具备手术条件者,要求急诊护士技术娴熟,动作敏捷,争分夺秒尽量缩短病人入院至送导管室的时间,为抢救更多的濒死心肌赢得宝贵时间。
2.1.1 基础护理
遵医嘱吸氧、镇静、止痛、保护心肌、扩张冠状动脉等,建立静脉通路,为便于手术操作,静脉穿刺部位选择在左下肢,穿刺针尽可能用静脉留置针,做好术前常规检查血常规、血型、凝血四项、心肌酶谱及肌钙蛋白、电解质、肾功能等。做18导联心电图等。手术区备皮,询问过敏史,做相关药物过敏试验,做好记录。术前排空膀胱,必要时留置尿管。将病人安置于带轮的病床,并尽快通知心导管室,迅速做好术前准备,备齐各种抢救器材,如吸氧装置、心电监护仪、除颤机、临时起搏器、吸痰器等,并确保设备和仪器性能良好,同时备好各种抢救药物,置于方便易取处。请医生和护士一起护送病人至导管室,以避免发生意外。运送时让病人躺在病床上,以减少不必要的搬动,减少心肌耗氧量,血流动力学不平稳者,途中应持续心电监护、血压监测,必要时在主动脉气囊反搏支持下入导管室。保持静脉通道畅通,若静脉输注液体中有硝酸甘油、多巴胺或间羟胺等血管活性药物时,运送过程中要特别注意滴速与血压的关系,最好用输液泵控制。
2.1.2 心理护理
做好病人及家属的心理疏导也是至关重要的环节。病人入院时病情危重,在急诊科精神紧张、焦虑、恐惧。针对大部分病人对心脏介入性治疗的相关知识缺乏,疑虑重、信心不足这一心理,护士在快速进行术前准备的同时,简洁明了介绍手术过程、术中配合、术后的注意事项以及手术的创伤小、安全,成功率高等优越性和重要性,消除病人的疑虑、紧张情绪,使其克服恐惧心理,保持良好的心境,增强病人的信心,积极配合手术。做好病人家属的心理护理。手术前,医生向家属交代病情,讲述手术过程、可能并发症及危险因素,让家属在手术志愿书上签字。如果有家属因心理紧张而惊慌失措,护士应采取适当方式耐心地向家属说明保持镇静的重要性,以取得家属的配合,给病人更多的心理支持。
2.2 术中护理
2.2.1 基础护理
术中严密观察病人的病情变化,观察其意识,持续心电、血压监测,发现异常及时报告。保持良好静脉通路,保证术中用药及时有效,给氧通道的畅通,充分给氧,增加心肌供氧量,加强心电监测,预防处理各种心律失常,备齐抢救药物,如利多卡因、阿托品、多巴胺、硝酸甘油、肝素、肾上腺素、地塞米松等。将抢救器械及药品置于方便固定、便于操作的位置,及时、准确、有效地执行医嘱,争分夺秒抢救病人。注意病人有无因冠状动脉血流被中断引起胸闷、气短、心前区疼痛等不适,本组6例病人当引导管或扩张管插入冠状动脉时出现心率减慢(42/min~54/min),由于发现及时处理得当,使病人转危为安。术毕,通知病房护士准备好床单位,做好接手术准备。
2.2.2 术中心理护理
护士随时观察病人,主动询问病人有无不适,分散病人的注意力,缓解紧张情绪,另一方面也给予病人心理支持,使手术能顺利进行。手术一般是在局部麻醉下进行,病人始终处于清醒状态,因此术者之间尽量用专业术语交谈,以免增加病人的心理负担。
2.3 术后护理
2.3.1 术后基础护理
①密切观察病人的生命体征,意识及肢体肤色的变化。持续心电监护5 d~7 d[3],观察病人有无频发室性期前收缩(>6/min)、室性心动过速,警惕心室颤动、高度房室传导阻滞等心律失常发生。本组2例急性心肌梗死的病人术后5 h内曾出现两次频发室性期前收缩呈二联律,均在严密心电监护发现,并及时给予相应抗心律失常处理后转为窦性心律,心率72/min ~80/min。1例发生心室颤动,经除颤后转为窦性心律。如病人有心前区疼痛、胸闷、气促,应立即报告医生。特别注意术后急性冠脉闭塞和心力衰竭并发症的发生。②保证病人的补液量,除及时准确补液外,术后鼓励病人多饮水,一般量为6 h~8 h内饮水1 000 mL~2 000 mL,以促进造影剂的排泄,记录24 h出入量,尿量尤为重要。③观察病人穿刺局部情况:注意观察穿刺局部敷料有无渗血、有无血肿形成,观察足背动脉搏动是否良好,穿刺肢体有无皮肤颜色、温度、湿度以及疼痛、感觉的变化,观察有无影响远端肢体供血或静脉回流障碍,发现问题及时通知医生。创口愈合后,要防止出现假性动脉瘤或动静脉瘘。④鞘管的护理:股动脉留置鞘管的病人应保持仰卧位,术后制动术侧肢体24 h,必要时用束缚带,妥善固定鞘管,防止鞘管扭曲、断裂、脱落、移位,严格消毒,定期用肝素冲洗鞘管,防止管内血栓形成及动静脉内血栓形成。随时观察鞘管处有无渗血,发现渗出及时处理[4]。在拔管时采用分段减压方法压迫止血,按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准,术后拔动脉鞘管时注意有无迷走反射导致的低血压,拔管前补充足够的血容量,准备好相应药物,密切监测血压。若病人发生恶心、呕吐、心率减慢、血压下降,立即配合医生进行处理[5]。拔管后加压包扎,用1 000 g重量砂袋压迫穿刺处4 h~6 h。⑤严密监测血压的变化,一般术后2 h内每隔15 min监测1次,以后2 h 1次至平稳。术后易发生低血压而引起扩张段的血管急性闭塞,病人可表现为突然心前区疼痛,甚至猝死,故应监测血压情况。本组有3例术前出现心源性休克病人,术后仍出现低血压,继续抗休克治疗1 d~3 d后血压趋于稳定。⑥术后抗凝治疗期间,细致观察皮肤、黏膜、牙龈是否出血,有无血尿、便血,严密监测活化部分凝血活酶时间(APTT),一般术后4 h可查APTT,严格根据APTT情况决定肝素滴速和用药时间。本组有2例曾因扩张管松动发生轻度渗血,经加压包扎,减慢肝素滴速,急查APTT<60 s时拔除动脉鞘管,用砂袋压迫后达到止血效果。⑦病人术后自理缺陷,护理人员协助生活护理,做好基础护理。应注意加强防压疮护理,启用气垫床,协助病人定时改变体位。留置尿管者,加强尿管常规护理,预防尿路感染的发生。
2.3.2 术后健康指导
加强术后病人的健康教育,适度合理的康复锻炼,是保证PCI远期疗效关键。术后早期注意卧床休息减轻心脏负担,根据基础疾病和心功能改善情况,开始活动时需有医护人员指导,监测运动前后的心率(或脉率)变化,注意有无胸闷、气促、心律不齐表现,切勿运动过急。指导和鼓励病人出院后根据自身具体情况制定康复锻炼的计划及锻炼中的注意事项,既要循序渐进,又要坚持不懈[6]。指导病人尽量改变以往不良的生活方式,做到生活规律,戒烟限酒。摄入低盐低脂饮食,多食蔬菜、水果,不进刺激性食物及饮料(如咖啡、浓茶等)。每餐不宜过饱,避免排便用力。指导病人坚持服药,正确服药。详细向病人及家属讲解所用药物的目的、重要性及药物的主要作用、副反应,教会病人了解出血的症状和体征,若出现出血倾向或胸闷、胸痛、心悸等症状应及时就医。定期复查,坚持生活规律,建立健康的生活方式,按照康复锻炼计划实施,从而尽早恢复家庭和社会角色,提高病人的生活质量。病人要善于调整自己的情绪、保持良好的心理状态,乐观豁达,正确对待疾患。
3 结果
本组96例病人围术期焦虑程度明显减轻,安全度过围术期,未出现任何护理并发症,生活质量明显提高。本组有25例病人起病突然,对疾病造成的痛苦、手术费用及家庭生活的突然中断等缺乏充分的心理经准备,过手术前后的心理疏导后,情绪稳定,焦虑减轻,配合手术治疗态度积极。
4 讨论
急性冠脉综合征病人发病急,病情危重,护士需有娴熟的操作技术,丰富的PCI相关的理论知识,熟知手术过程,严格掌握介入手术前后护理工作的流程,并且具有良好的心理素质、应急能力,方能逐步提高手术成功率,保证急、危、重病人得到高质量的护理。介入治疗的病死率不仅取决于介入术者,也取决于病人到达急诊室至送到介入导管室开始首次球囊扩张时间,而熟练的常规护理,完善的术前准备,能最大限度地节省时间,因而护士术前准备工作的迅速,术中的紧密配合,术后的严密观察,对病人的转归至关重要。有效的心理护理对病人行急诊PCI很有利[7]。针对病人缺乏疾病知识,担心手术风险及预后、医疗费用因素等而存在的不同程度的恐惧、焦虑、紧张心理,医护人员通过有的放矢地进行心理疏导和讲解,耐心的安抚,有目的、有计划、系统的宣教,使病人提高了对疾病的认识,大大减轻了病人手术前后各个阶段焦虑程度,获得了良好的心理状态, 医患配合明显提高,也相应提高了急诊PCI的护理质量,减少了护理并发症,保证了急诊介入治疗的顺利实施,促进了病人的康复。
【参考文献】 [1] 高润霖,姚康宝,陈纪林,等.急诊经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗死并心源性休克[J].中华心血管病杂志,1995,23(6):403406.
[2] 裴大军,许辉,王芳.急诊冠状动脉腔内成形术围手术期护理[J].黑龙江护理杂志,1999,5(5):1415.
[3] 陈俐,彭秀军.急性心肌梗死病人护理新观念[J].南方护理学报,2003,10(3):2325.
[4] 程敏.直接PTCA的术前术后护理[J].护士进修杂志,1999,148(8):3536.
[5] 姜玉如,郑心田.经皮股动脉插管术的迷走反射[J].中国综合临床杂志, 2000,16(8):576.
[6] 孙平,李郁金.老年冠心病病人的整体护理和健康教育探讨[J].河北医学杂志,2006,12(7):697698.
[7] 周仁明.冠状动脉介入治疗老年心血管疾病的术后护理[J].现代中西医结合杂志,2003,12(6):653654. |