王盛楠

（甘肃省中医院经济管理处  甘肃兰州  730000）

摘 要：我国的医疗卫生体系已不断趋于完善，随着新医改政策的不断深化以及政府对公立医院薪酬分配制度的新要求，较为粗放的全成本核算法已难以体现不同医疗服务项目及不同岗位间的差异性。建立符合我国医疗卫生行业特点、体现以岗位及工作量为导向的公立医院绩效管理体系，对强调突出公立医院公益性职能，调动医务人员工作积极性具有重要意义。本文分析了我国目前大部分公立医院基于成本核算、利用收支结余进行绩效管理的现状，借用BSC平衡计分卡的理论模型落地公立医院整体战略，结合RBRVS以资源为基础的相对价值比率评价工作量，试图构建公立医院更加精细化的绩效管理模式，以期为后续研究提供一定的借鉴意义。

关键词：BSC；RBRVS；绩效管理

一、新医改背景下绩效管理改革势在必行

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁布，这标志着我国新一轮医改的开始。随着医改政策的不断深化，已逐步形成取消以药补医、药品耗材零加成、分级诊疗举措以及急慢性疾病分治的医疗服务模式。目前，公立医院改革发展的顶层设计已趋于完成，正在显现出大力深耕的医疗卫生体制改革成果。进一步促使公立医院由粗放式规模扩张型向精细化质量效益型发展方式转化，是推进医院进行现代化建设的重要任务。

绩效管理作为医院重要管理工具，是实现医院发展战略重要手段。通过绩效管理的改革，能够起到引导、激励员工的作用，调动医护人员的主动性和积极性，从而增强医院的核心竞争力，促进医院整体发展目标的实现。

公立医院绩效改革迫在眉睫。主要体现在：首先，传统的以财务核算为主、按收支结余进行分配的绩效管理模式已不能适应当前医改的推进与医院的发展；其次，仅仅关注扩大医院收入、增加提成数量，会促使医生过度追求经济利益而忽略了医疗服务质量和效率，既不利于改善患者“看病难、看病贵”的问题，也不能体现医院的公益性质。然后，对于医护工作者来说，绩效管理指标体系与医院整体发展目标相脱节是目前公立医院绩效管理的一个显著问题。很多公立医院有明确的使命和愿景却没有转化成具体的执行力，许多临床医生找不到努力的方向，这说明医院整体的价值观和医护人员之间缺少有效的衔接。转变经济运营模式和绩效管理方法，建立符合医疗卫生行业特点、体现医务人员技术含量的新绩效管理体系是公立医院面对新医改背景下机遇和挑战的必然选择。

二、BSC和RBRVS绩效管理模型的概述与应用

1.BSC绩效管理模型概述

平衡计分卡最早由美国哈佛商学院罗伯特·卡普兰教授和诺朗顿研究院的执行长戴维·诺顿于20世纪90年代提出。它认为任何一个单一的绩效考核指标都难以反映组织的绩效全貌，必须使用一套“平衡的”指标体系来考察组织，才能使之健康有序地发展。平衡计分卡主张“平衡”的理念，关注点在于历史指标与发展指标的平衡、财务指标和非财务指标的平衡，主要包括四个维度：财务维度、客户维度、内部流程维度和学习与成长维度。目前，平衡计分卡已成为最流行的绩效管理工具之一。

平衡计分卡在医院的应用主要体现在综合分析医院外部环境和内部资源的基础上，以医院的战略目标和中长期发展规划为指导，将医院的诊治任务转化为财务、患者、内部流程和学习与成长四个维度的考核指标，并且在执行中不断进行调整和优化；同时，用部分指标反映目标的实现程度，追溯影响这些指标的内在动因，协助领导层和管理者了解和把握实现战略的关键因素，对建立科学合理化的医院绩效管理长效机制具有重要的意义。平衡计分卡有利于综合全面地评价临床科室的整体表现，从而调动医护人员的积极性。

2.RBRVS绩效管理模型

RBRVS绩效管理模型，依据《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》以疾病诊断和操作相关分组（DRGs）为导向，与科室工作量、技术水平、技术质量、服务质量、医德医风、成本控制等综合考核评价指标密切挂钩，实施全方位绩效分配。

RBRVS在医院绩效评价中的应用主要体现在对提供医疗服务所消耗的资源进行衡量并给予相应的绩效薪酬。工作量工分，即RBRVS工分，是以资源为基础的相对价值比例，通过RBRVS来计算各系列人员诊疗项目的工分值，它的三大影响因素包括劳务报酬、医疗风险和执业成本。综合考虑每个项目的技术难度、风险程度、耗时和人力，对9300多项的医疗服务项目进行规范。

RBRVS因能客观量化医务人员技术劳务价值，其越来越受到公立医院管理者的关注。首先，它能定量评价医务人员的劳动付出，对医务人员的工作量进行由外向内的评价，能够更加准确地反映出不同科室、不同岗位的工作强度与价值差异。因此，运用RBRVS能够有效提升基于工作量评价的绩效分配的公平性，充分体现“多劳多得，优绩优酬”的绩效分配思想；其次，公立医院改革相关文件明确指出医务人员的薪酬应与药品、耗材、医学检查等业务收入脱钩。在医改精神指导下，公立医院医务人员的经济表现应让位于劳动价值，而RBRVS恰能体现这一点。其从工作量、风险、技术难点和治疗等方面衡量医务人员的劳动价值，切断了职工收入与收支结余的关系，较为有效地抑制了医务人员“滥做检查”、“开贵药品”等逐利的不良行为；然后，RBRVS绩效薪酬核算方案中扣除的成本是与医务人员操作直接相关的成本，是医务人员能够控制的。如此一来，绩效目标与成本管理更有效地衔接，增强了成本控制对科室及个人绩效收入的影响，使得医务人员更有节约成本的动力，利于科室加强成本管理，降低了不必要的支出。

三、绩效管理视角下BSC和RBRVS模型结合应用的可行性

公立医院应制定适合本院战略发展的绩效管理方案，第一步就是要明确自己的战略方向，然后再选择适宜的绩效管理模型和方法，最后再从相应的模型里选择合适的指标工具实施监督。通常情况下，不同的模型下有不同的绩效指标体系，而这些绩效指标体现着不同的指向，如果没有形成合力就会出现目标与结果不匹配现象，甚至会发生相互冲突，直接关系到全员利益，甚至对医院的医疗服务质量及后续发展产生不良影响。

基于目前新医改政策的要求和医疗卫生行业日益加剧的竞争态势，结合公立医院自身绩效管理存在的问题现状，可以实施能体现医务人员劳动价值的绩效管理机制，试着考虑两步走、两手抓，将BSC和RBRVS相结合，发挥两者各自的优势，产生1+1>2的效果。

1.利用BSC落地医院整体绩效管理战略

公立医院的平衡计分卡基本流程可以做如下设计:首先利用SWOT分析和价值定位分析法对医院业务的现状进行分析，再基于该分析结果制定医院的总体战略目标，从财务、客户、内部流程和学习成长四个维度设定战略绩效目标并分解落实到临床、职能各科室，并把目标与各科室能力发展、个人浮动薪酬挂钩，最后进行定期评估，随时反馈和调整战略，实现PDCA循环的阶梯式上升。

战略目标落地实施的关键点在于画好策略地图，找准四个维度各自的侧重点。财务维度，即开源与节流，它可以反映医院的盈利情况、资产利用情况以及预测可持续发展的能力，其绩效管理可以从科室运营和科室管理两个方向进行考核。站在医院发展的角度，我们应该转变原先规模性扩张的观念，优先关注提高医院的资产利用率，将资产利用率和医疗收入增长率控制在平衡线水平；顾客维度，即令人信服的高医疗水平、愉悦的就医体验、患者间的推荐力、知名科室、专家的品牌形象。医院的主要职责仍是为患者提供高质量的医疗服务，因此满足患者日益提高的需求就显得尤为重要。我们可以从患者角度，考量患者满意度和患者增长率两个方面，来衡量该维度是否满足了患者的需求；内部流程维度，针对内部流程，可以选择医疗服务质量和医疗服务效率这两方面作为该维度下的二级指标。医疗水平的高低是医院能否立足的根本，这两方面，也是医院提升其医疗水平需要持续努力的重要内容。内部流程是衡量一个医院是否高效有序发展的重要方面，医院应当保障医疗安全，通过抓好核心医疗制度的落实实施、规范医疗服务、提高医疗服务质量、防止医患纠纷的发生、满足患者的医疗需求；学习和成长维度则是着眼于未来，用动态发展的眼光来衡量医院的可持续发展。为了更好地服务于患者，医院应当构建一支结构合理、训练有素的医疗团队，并为其健康发展提供良好的文化环境。

最后利用关键因素法梳理关键维度与指标体系、细分关键因素，从目标、流程、职责三个前提入手，制定战略目标的每一项细分战略，设定实际可衡量、可操作的目标标准值、计划值、挑战值，从而把宏观的战略目标转化为可具体实践操作的指标体系，实现公立医院整体战略的全面落地。

2.整合RBRVS集成评价工作量

在设定平衡计分卡内部流程维度的绩效管理指标时，最重要的价值量是工作量。由于公立医院医疗卫生技术的专业性、成本核算和费用支付的复杂性，如何公平且准确地判定临床科室及医护人员的工作量、技术难度、劳累强度及风险系数，从而体现多劳多得、优绩优酬的原则，是衡量公立医院绩效管理实施成败的关键。

采用以资源投入为基础的RBRVS绩效管理方法，结合关键指标法，选取临床、护理、医技科室可量化的关键指标，客观测定医护人员的劳务工作量，主要通过医护人员在提供医疗服务过程中消耗的资源成本为依据来计算。对于临床医疗组来说，各科室、各医师执行的有效性诊疗项目越多，获得的RBRVB点数越多，相应的工作量点数就越高。具体计算方法为：其中：单位RBRVS点数指医师在进行一项医疗服务的过程中所付出的所有劳动价值；TW（Totalwork）表示医师投入的时间、工作强度；RPC（RelativeSpecialtyPracticeCost）表示相关的专业成本，包括水电费、人员工资等固定成本；PLI（ProfessionalLibilityInsurance）表示风险系数；GAF（GeographicAdjustmentFactor）表示调整因素。

在具体设计实施方案时，应遵循以劳动价值为核心的思路，实行医护分开，临床、医技、行政分别核算，参照“(工作项目×数量×项目分值×项目每分值的价格-直接成本)×综合目标考核结果%”的公式计算并建立整体框架，通过绩效工资的增量实现工资结构的调整，并随时关注国家医保政策、物价局医疗卫生收费价表进行相关调整。

四、对BSC与RBRVS模型结合应用的思考

1.公立医院绩效管理模式要巧打组合拳

绩效管理模式要融合多元化管理理论及管理方法，打好组合拳。可以采用平衡计分卡（BSC）、关键绩效指标（KPI）、目标管理（MBO）和360度反馈评价等多种绩效考核方法。平衡计分卡很好地弥补了传统绩效管理中以财务指标核算为主，能够针对医院内部发展的问题进行查漏补缺、扬长避短，实现了长期发展目标与短期绩效目标、财务目标与非财务目标、外界响应与内部业绩的相互平衡状态。平衡记分卡在整体设置上很好地适应了公立医院的绩效管理的特征，即社会公益性与经济效益性相统一，与KPI、MBO相结合，能够形成一套体现医院公益性、适合医院特点、促进医院高效运行、科学务实长久发展的绩效管理体系。

2.公立医院绩效管理应注重考核，努力克服短板

绩效管理的目标是追求医院整体服务质量的协同发展，而绩效管理体系就是指挥棒，可以根据不同类型医院、各医院不同时期的不同需求随时调整战略目标，发挥的是风向标的作用；同时辅以绩效考核为抓手，协调医院整体质量共同发展、共同进步，努力建设医院“大质控”。加强落实短板项目、难抓难管项目及屡有发生的不良事件的考核，着力加强医院运行监管机制，并将绩效考核结果与薪酬分配直接挂钩，规避短板的同时调动医务人员积极性。同时应加强绩效考核反馈机制，善用考核结果。考核部门定期将考核结果反馈给被考核部门，质控部门应协同相关职能部门与各科室分析产生问题的原因，并帮助被考核部门制定下一步质量改进计划，结合医院战略目标，从正面引导规范其医疗行为，从而提升运营效率，改善医疗质量，提高患者、员工满意度。

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