慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是持续气流受限为特征的可以预防和治疗的慢性疾病，其气流受限多呈进行性发展。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。由于COPD可引起肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量，从而造成巨大的社会和经济负担。患者肺功能随着病情进展将逐渐弱化，甚至最终出现呼吸衰竭。如何促进COPD患者长期自我管理，减轻症状，促使健康行为的形成[1]，是健康管理干预和预防的重点。早期积极实施健康管理干预，选择适宜的运动锻炼，改变不良生活起居饮食方式，是减轻症状、延缓呼吸衰竭发生的重要方法之一。临床常用的健康管理模式（如疾病预防指导、疾病知识指导、饮食指导、心理指导、家庭氧疗指导），因各种原因缺少有效监督、及时追踪和医患互动，且患者自我管理依从性低，最终效果不理想 。近年来，医院充分发挥中医药优势，并基于“上工治未病”和“预防为先”的理论指导，充分运用中医健康体质辨识理论[2]，结合当下先进的互联网信息技术，将个性化、精准化、信息化的延续性护理服务，应用于COPD患者的健康管理中，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年1月～12月期间在我院肺病科住院治疗的COPD患者120例为研究对象。
纳入标准：①年龄18-60岁；②男性、非孕期及哺乳期妇女；③符合COPD诊断标准[3]；④肌力为Ⅳ以上，能够对抗中等负荷时有完全运动幅度的患者；⑤知情，愿意并有时间参加本研究，同时符合以上标准者可纳入本研究。
排除标准：排除病例的标准：①各种急慢性感染、应激、肿瘤及其他免疫性疾病；②有严重的急
表1 两组一般资料比较
组别 例数 性别（例） 年龄 文化程度 6min步行实验
(m,+s,n=60)
男 女 （岁.+s） 初中 高中/中专 大专以上
对照组 60 34 26 46.20+10.11 11 18 31 386.0+34.6
观察组 60 33 27 45.63+10.04 14 17 29 384.8+32.6
统计量 x2=0.034 t=0.308 Z=0.1921 t=17.635
P 0.855 0.759 0.818 0.021
慢性疾病不能参加本研究；③拒绝参加本研究；④严重地呼吸窘迫综合征着。符合以上任一项者即予排除。
采用电脑随机数字表法将在我院肺病科住院的COPD患者120例随机分为2组（对照组和观察组），每组60例，干预研究1年后观察效果，无脱落病例。两组患者一般资料比较，见表1。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
对照组采用常规健康管理模式，内容如下：①个人健康档案的建立；②疾病预防指导。根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》制订健康教育处方，逐一对COPD患者进行一对一的健康宣教，由健康管理中心呼吸内科专业医护人员负责完成（医生1名、护士2名）；③疾病知识指导。定期组织患者参加治未病中心举办的慢阻肺防治知识讲座（1次/季度），如呼吸方式锻炼指导、肺功能锻炼运动指导、饮食调护、6分钟步行实验监测等；④定期随访，以微信、钉钉、QQ或电话等方式完成随访（1次/季度），了解患者的呼吸道等症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难、心率、乏力、抑郁）、提醒患者定期检查肺功能；⑤饮食及心理指导。因呼吸功能增加可使热量和蛋白质消耗增多，导诊营养不良，应制订足够热量和蛋白质的饮食计划。引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，缓解焦虑紧张的精神状态。发现护理问题，经评估后修订管理计划，再实施并评价效果。研究期间，维持常规治疗方案。
观察组在以上“常规健康管理模式”的基础上，采用互联网+中医健康管理模式。内容如下：
组建健康管理小组。成员由健康管理中心呼吸内科专业医护人员3人（医生1人、护士2人），信息工程师1人组成。利用中医健康管理平台，对患者进行全程有效管理。
中医健康管理平台简介。中医健康管理平台能够有效向患者提供网上健康宣教指导和学习。其评价板块（包括健康记录、服务评价、自助签约）[4]、跟踪反馈版块（包括健康日历、宣教图文、线上问诊）功能繁多好用。中医健康管理平台的模块及功能如下：
六大模块：居民建档、医生签约、医患互动、健康干预计划、大数据分析、中医体质健康监测。
两大端口：管理平台分别设有医护、患者两个端口。医护端设有居民报到、业务管理、签约管理和异常处理等4项内容。患者健康档案由医护方负责建立，包括评估患者健康状况和干预措施实施情况，收集并分析患者上传的各项数据，实时调整和向患者反馈干预方案，从而实现PDCA健康管理循环[5]。患者端口设有基础档案、我的医生、宣教文章、健康记录、健康日历、健康评估等6项内容。患者可在手机端上传资料和接收信息，与医生、护士互动问答。
健康管理平台的具体应用。开展中医体质辨识和制订个体化的健康管理方案。在医生指导下，由患者填写电子版的《中医体质问卷调查表》，医生再辅以红外线热成像和舌纹信息，判断出患者的中医体质类型。根据不同体质制订个体化的中医健康管理方案，如呼吸功能锻炼、饮食和运动、起居指导、情志调摄、藏像疗法、五音摄生6个方面内容。60例患者分别有9种体质，气虚质稍占多数，具体为：气虚质21例，阴虚质12例，湿热质9例，血瘀质6例，阳虚质5例，平和质2例，痰湿质3例，气郁质1例，特禀质1例。以气虚质为例，个体化健康管理方案如下：a.日常饮食调护，宜选用大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、豆腐、牛肉、鸡肉等补中益气、益气补虚的食物，如山药梗米粥，黄芪童子鸡。少食生萝卜、槟榔等耗气的、生冷苦寒和辛辣燥热的食品，茶饮方：黄芪红枣茶等补益气血，温暖肠胃。b.心理调护指导，引导病人保持心态稳定乐观、养花种草，下棋减少孤单感，且心境尽量平和，不可过度劳神。c.居住环境整齐清洁。穿宽松透气的棉麻丝类衣裤，劳逸结合，避免汗出受风。提倡早睡早起，以免正气损伤。坚持柔和锻炼，适合中医传统功法八段锦锻炼，因“双手攀足固肾腰”、“攒拳怒目增力气”对肺、肾脏腑具有较好的锻炼作用，宜反复多做1～3遍，强度循序渐进。还可以进行“缩唇腹式呼吸”锻炼呼吸功能。d.适合听商音式乐曲如《阳春白雪》、《黄河大合唱》。e.穴位保健可采用掌根着力按揉气海、关元，指柔足三里，每穴按揉时间以2～3 min为宜，1～2次／d。此外，为了增加温阳益气，可加用艾条温和灸。余下的8种体质均有相应的具体的针对性的中医健康管理方案。
方案实施。1）创建COPD患者档案：管理人员指导患者关注相应的微信公众号，在微信公众号上注册、填写基本信息（姓名、性别、年龄、就诊号、血压、血糖、心率、既往史、过敏史、生活习惯）、运动锻炼信息（呼吸功能锻炼、肺功能锻炼）、症状信息（咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、乏力、抑郁）及相关健康重要事件等，个人档案创建完毕。2）互联网平台应用：分护、患、医、信息4个方面内容。a，护士负责现场培训、指导COPD患者运用该方案，并将个性化方案推送到平台。在患者签约后的第3天、1个周、1个月，患者手机将自动接收到平台发送的回访问卷，工作人员通过整理答卷信息，做出分析和评估，确保方案实施效果。根据患者上传的健康数据信息，每月末护士负责做出判断，对执行偏离的原因进行分析，并随时向医生反馈，出现偏差及时调整。b，患者在手机微信上登录中医健康管理平台，上传咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、心率、血压、血糖、乏力、抑郁、饮食起居运动日志等信息。患者根据干预计划进行自我管理、调整[6]。并通过发送文字或语音，将运动锻炼的图片及视频及时上传到平台，以便患者及时咨询。c，在线问诊及答疑。将中医健康管理方案相关内容，以微视频、图片、简易文档等形式发送给患者，通过平台随时下载学习。为更好的进行饮食起居指导，以传统二十四节气为契机，将个性化的中医健康管理方案推送给患者，更好的实践和推广“中医治未病”和“预防为先”的理念。同时促进该方案顺利实施，如遇异常预警，医生在线问诊及答疑，或者直接电话联系患者解决相关问题。d，信息工程师负责及时解决信息网络问题，避免出现故障，并进行数据分析、处理和维护，保证医护患沟通渠道通畅。
1.2.2 评价方法
在入组时、干预12个月后由专属护士（健康管理小组）评价效果。①住院时间及费用。统计两组入组时、干预3、6、9、12个月呼吸道和肺功能等症状改善情况。②患者自我管理依从性。采用COPD自我管理量表（CSMS）测评患者自我管理状况的依从性。CSMS由学者Zhang 等人[7]研制，包括症状管理（8项）、日常生活管理（14项）、情绪管理（12项）、信息管理（8项）、自我效能（9项）共5个维度领域51个条目。评分采用李克特5级量表，1表示“无”，5表示“总是”，CSMS分值范围为51-255分，得分越高表示自我管理水平的依从性越高。调查问卷分别于入组时、干预12个月后发放，入组时面对面向患者发放；干预12个月后在随访时通过微信向患者发放，收回问卷后如发现有漏项、错填项等情况，小组成员须通过电话询问患者，及时补齐各项目。
1.2.3 统计学方法
使用SPSS24．0软件进行统计分析，行t检验、X2检验、Wilcoxon秩和检验及重复测量的方差分析，检验水准a=0.05。
2 结果
2.1 两组住院时间、治疗费用比较
见表2。
表2 两组住院时间、治疗费用比较（+s）
组别 例数 住院时间（d） 治疗费用(千元)
对照组 60 10.76+2.80 10.04+1.30
观察组 60 8.38±2.19 8.09+1.20
t 3.643 7.393
P ＜0.05 ＜0.05
2.2 两组干预前后自我管理依从性得分比较
见表3。
表3 两组干预前后自我管理依从性得分比较（分，+s）
组别 例数 干预前 干预后
对照组 60 35.45+3.14 39.45+3.13
观察组 60 36.84+2.76 44.64+3.30
t -2.758 8.193
P 0.007 0
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见慢性疾病，病程迁延难愈，发病率和死亡率高。由于COPD可引起肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量。病因是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果，还与久病劳欲、外邪侵袭、情志饮食失调、肺失宣降、肺肾出纳失常有关。COPD病位在肺，以持续性和不完全可逆的气流受限为特征，肺功能的正常运转还有赖于肾阳的温养和肾气充盛，则肺司呼吸功能见好[8]。患者由于咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等持续呼吸道症状和气流受限，影响日常活动和生活质量，严重者伴有紧张、焦虑和抑郁等情绪障碍[9]。因此，在常规治疗基础上，采取针对性的互联网+中医健康管理干预措施至关重要，帮助患者建立良好的健康管理行为[10]，使COPD患者能够得到延续性医疗照护[11]。对降低致残率及致死率具有重要意义[12]。研究显示，COPD患者随着病情进展将出现活动受限，心肺功能下降现象[13]。《黄帝内经》讲到“圣人不治已病治未病……”，这同中医一以贯之的“治未病”思想相辅相成。而具有相对稳定性特点的个体体质，是疾病发生的内在因素之一。本研究，观察组患者主要体质类型以气虚质、湿热质、阴虚质为主，针对个体中医体质特点、症状表现及情志等危险因素，结合健康档案和信息数据分析，从而制定出了个性化体质调养方案，精准而系统开展中医健康科普教育活动，如指导不同体质病人运动锻炼的方式不同（八段锦或五禽戏等）和运动强度各异（双手攀足固肾腰、攒拳怒目增力气加做次数不同），及早干预休息饮食运动日志，以增强自身体质和心肺功能。减慢肺功能弱化速度。
本研究通过对患者建立健康档案，以医患双向沟通为重点，以中医健康管理护士为核心，平台开通线上问诊，及时跟踪服务、动态监测、实时反馈和指导，达到提升患者长期自我管理依从性、延续性医疗照护、自觉遵循适量运动、维持健康生活方式、延缓肺功能弱化速度、改善生活质量的目的。通过为期1年的研究，观察组住院天数、住院费用低于对照组（P＜0.05，P＜0.05）。平台通过健康档案的设置功能，定期提醒患者到医院进行肺功能检查，监督药物的正确使用，掌握控制急性加重初期指标，患者可在院外上传心率、血压、血脂、血糖、咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、饮食和运动等数据信息，并存储云端。平台的健康监测功能，能够对COPD患者急性加重初期进行预警，监测可能导致的危险因素，及时提醒患者避免高危因素。研究显示，互联网+中医健康管理模式可有效为患者提供精准的、系统的、个性化的服务，平台中的线上评估及线上问诊，方便快捷，医患沟通顺畅，能够迅速有效处理疾病相关问题，医生能够及时掌握患者健康状况并出具体指导意见，还能根据中医体质辨识得出9种不同体质人群，继而得出个性化的、切实可行的健康处方和保健措施，例如运动锻炼方式及强度、药膳处方、呼吸功能锻炼指导、中药处方、中医外治如针灸、三伏三九贴敷及五音情志调节指导等。患者缩短就医渠道并节约时间成本，完善了监督追踪和医患互动，提供了全方位的个性化服务，减少COPD患者因急性加重而住院治疗的次数，缓解患者焦虑和抑郁情绪。提高患者长期自我管理的依从性，从而减慢肺功能弱化的速度，延缓呼吸衰竭发生的进程。
本研究的互联网+中医健康管理模式，有利于对慢病患者实施延续性的居家护理，尤其是疫情防控形势下，对防止聚集起到良好的作用。本研究旨在进一步形成“健康管理--定期检测--健康干预--心肺功能维持理想状态”的良性循环，从而延缓病情进展，提醒和监督患者积极治疗和锻炼肺功能，提升COPD患者遵医及长期自我管理的依从性，最终达到减少患者住院天数，降低住院费用，提高患者长期自我管理的依从性，从而减慢肺功能弱化的速度，延缓呼吸衰竭发生的进程，减轻患者和社会经济负担，改善患者生活质量的目标。目前该平台处于初级阶段，大量数据亟待专业化人才处理，部分患者因年龄及文化水平等原因对操作平台应用尚不够熟练，以致影响使用效果。此外，本研究在提升家属参与率，扩大研究样本，延长观察时间，进一步观察研究结果等方面，有待深入研究。
参考文献
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作者简介：范郁涛，女，本科，广西中医药大学第一附属医院，门诊部，主管护师。通讯作者：彭锦绣。并列第一作者：胡丽芳。
基金项目：广西中医药适宜技术开发与推广项目，编号：GZSY20-30，课题组成员：范郁涛、梁喜春、刘倩、左文娟、彭锦绣、梁育春、彭霞、胡丽芳。
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