章小庆    作者单位：330006，南昌大学第二附属医院

【摘要】  　　［目的］分析死亡病历中护理记录缺陷，制订相应对策。［方法］回顾性分析2009年1月—2009年12月医院归档死亡病历175份。［结果］本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。［结论］死亡病历护理文书书写存在一些缺陷，应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制，同时建立院级护理文书书写指导小组，开展护理病历讲评活动等措施。

【关键词】  死亡病历；护理文书；缺陷；对策

　　护理文书是指护理人员在护理活动过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护士对病人在住院期间护理过程的客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，同时还是举证的法律文件。护理文书是医疗文件的一部分，随着“举证责任倒置”规定及《医疗事故处理条例》及卫生部7个相关配套文件的出台，对护理文书的记录提出了更高的要求。《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等客观资料［1］。因此，护理人员在书写护理病历过程中应当客观、真实、及时、准确、完整，为科学公正处理医疗纠纷提供法律依据。我院护理部每季度对归档死亡病历护理文书书写质量进行检查，并提出相应对策，明显提高了护理文书书写质量。现分析我院2009年1月—2009年12月死亡病历中护理文书书写存在的质量问题，并提出相应对策。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　2009年1月—2009年12月我院归档死亡病历175份。

　　1.2  检查方法

　　由4名护士长组成护理文书书写质控小组，每季度对归档死亡病历中护理文书书写质量进行质量控制，提出相应对策，并在护士长会上进行点评，以有效提高护理文书书写水平，避免了医疗风险。

　　1.3  检查标准

　　根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》《江西省医疗文书书写规范》《护理学基础》［2］的相关标准、要求和医院护理文书质量控制评分标准。

　　2  结果
   
　　本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。具体如下。

　　2.1  体温单 
　
　　①发热病人体温未按时测量并记录；②死亡出院写成出院；③出入量未记体温单底栏或填写日期不正确；④药物皮试结果未记体温单底栏。

　　2.2  长期医嘱单

　　①处理和执行医嘱不及时；②漏签名或字迹潦草、难以辨认。

　　2.3  临时医嘱

　　①护士执行医嘱时间与医嘱开具时间不相符，如某份病历中13：05医嘱为肾上腺素0.1 mg静脉注射，而执行时间为12：30；②同一时间有多组输液均签1个执行时间，未按实际执行时间签；③输血未双人核对并签名；④补开医嘱护士未签执行时间及签名；⑤签名字迹潦草、难以辨认。

　　2.4  护理记录单

　　①记录不及时、准确，主要见于病人发生病情变化未及时记录，而是回忆性记录；生命体征监测记录不及时；记录不准确，如“血压过高、呼吸快”等，没有具体准确的数值记录；压疮大小描述不准确；②部分未用医学术语；③部分护理记录相符性差，如入院时间与医嘱时间不一致；入院护理记录迟于入院时间，但记录时生命体征仍为入院时的数据；护理记录与病情不相符， 如将“意识不清”写成“意识清楚”或为意识不清者行入院宣教；病人外出请假，仍有病情记录；医护记录不相符，医护通过监测的客观值记录不一致；同一份死亡病历中病人抢救时间和死亡时间有差异，如某份死亡病历中医生的死亡报告时间为09：00，而死亡记录单上的死亡时间为08：45；④记录带有主观性描述，如病人夜间睡眠好、手术顺利、术后病人体温38.5 ℃，可能为切口感染、病人夜间病情稳定无特殊病情变化等；⑤护理记录缺乏连续性，如1例重症肺炎病人，记录中体温高达39.5 ℃，遵医嘱给予热可平2 mL肌肉注射，之后却没有体温变化的记录；存在漏记现象；二级护理病人护理记录每周2次，有的每周只记录1次，护理记录重抄不及时，外出病人未记录；⑥死亡记录内容过于简单，很多病历中只有死亡抢救小结，无动态生命体征、用药、处理等观察记录；病情发生变化时无生命体征（血压、呼吸、心率、意识、瞳孔）的记录，记录为病人突然意识不清，血压下降，通知医生，即开始行呼吸复苏和胸外心脏按压；⑦在护理书写出错或记录有出入时，用刀片、胶布等除去原有字迹或重新整页抄写，一些关键词句或重要数据一旦发生纠纷，缺乏可信度。

　　3  原因分析

　　3.1  护理人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识

　　当前法制教育在医学界还没有引起足够的重视，护理人员还没有充分意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，将对护理记录的涂改、重新抄写、内容的增减、记录不及时等看作是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作用。由于护理记录的缺陷，致使在医疗纠纷中承担了本不该承担的法律责任。

　　3.2  日常质量监控力度不够，环节质量与终末质量控制脱节

　　由于对护理文书质量管理的重要性认识不足，护士长及科室质量控制人员在病历检查中，重视终末质量，而忽视了环节质量检查，致使护理文书在形成过程中就存在明显缺陷，导致终末病历的修改，使护理记录失实、失真。

　　3.3  护士的专业知识水平、自身素质的限制

　　部分护理人员的质量意识淡薄，自身专业技术水平不高，缺乏书写护理记录的基本功，特别是低年资护士及新毕业护士轮科培训不到位，影响护士的综合能力。

　　3.4  护理人力不足

　　由于病房加床多、周转快、危重病人多、病人输液治疗多，护士却未相应增加，护理人员工作繁忙，为完成每日大量的治疗护理任务不停地奔忙，忙于应付每日的日常工作，没有足够的时间与医生、护士和病人交流，导致医护记录的不一致性，且护理记录总是在做完治疗护理后才用很短的时间书写导致漏签名、字迹潦草难以辨认或涂改。没有时间认真仔细地推敲护理记录的书写。

　　4  对策
 
　　4.1  加强法律知识的学习，加强自我保护

　　护理部应定期组织护理人员特别是新分配的护士学习相关法律、法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。通过学习加强护士的法律意识，提高护士对依法执业重要性的认识，使临床护士学法、知法、懂法并依法施护。护士要明确护理文书是重要的法律依据［3］。护士应严格遵守“护理文件书写规范要求”，及时准确做好各种记录。使护士意识到自己的疏忽行为可能导致的法律后果，把责任感和提高自身素质培养有机结合起来，减少医疗纠纷中不必要的损失，提高护理记录水平。

　　4.2  强化三个意识，提高护士书写质量

　　强化护理文书书写质量的意识，加强法制观念；强化各级人员职责意识，认真完成书写护理文书的责任；强化标准化意识，严格按护理病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整地书写护理文书。经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和护理文书书写规范，培养护士“记你所做的、做你所写的”工作作风，把好护理文书书写的源头关。

　　4.3  建立健全护理书写环节质量与终末质量控制体系

　　应加大对运行病历的监控力度，实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系。做到护理人员自查自纠；科室病历质量控制员随时抽查；护士长对危重病人、大手术后病人及一些“特殊”病人重点查，对死亡病历均要进行终末质量控制，并每月在科内进行讲评。总护士长、护理部下科随机检查住院病历，每季度对归档死亡病历进行检查，对病历质量存在的缺陷及对策在每月、每季护士长会、全院护士会上讲评1次，保证护理文书书写质量。

　　4.4  加强业务学习，提高护士专业水平

　　鼓励护士参加各种形式的继续再教育学习，责任护士参与医生查房。全院每月组织业务学习1次或2次，每年组织全院护理人员理论考试2次、操作考试1次。科室每月小讲课1次或2次，每月理论考试1次，每季度操作考试1次，并定期组织护理查房及护理病例讨论，不断提高护理人员专业水平，从而促进护理记录内在质量的提升。

　　4.5  保证临床护士编制，实行弹性排班

　　从护理安全和专业发展的角度出发，要保证临床护士编制，并减少护士非专业性工作，保证护士有足够时间为病人护理和书写护理文书。在人力不足时，护士长应实行弹性排班，确保护理质量和文书书写质量。编制特殊护理记录单，在重症监护病房（ICU）、神经外科、血液透析室、手术室、苏醒室等应用专科表格，既能缩短护理记录时间，又能及时、准确地反映病人的动态信息。
   
　　总之，提高护理文书书写水平和质量，关键是提高护士自身素质，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增加，有赖于全程、全员参与质量控制。我院通过检查、分析死亡病历存在的护理文书书写缺陷，提出相应对策并进行讲评，护理文书书写质量得到了明显提高，书写缺陷逐渐减少。

【参考文献】
  　　［1］卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编［M］.北京：中国法制出版社，2002：8.

　　［2］姜安丽.新编护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社,2006：5.

　　［3］胡惠宁，刘娟.护理文书记录中存在问题与对策［J］.齐鲁护理杂志，2008，14（21）：8384.