【关键词】慢性硬膜下血肿；中西医结合；围手术期
【Abstract】Objective:To improve the therapy in chronic subdural hematoma in the elder in order to decrease  complications and enhance therapeutic effect. methods:58 cases operated by drilling holes and educing hematoma   were divided   into 2 groups . After operation， ShenFu injection were applied only in the experiment group  .Result:There is distinct difference between the 2 groups  in  complications and  therapeutic effect.Conclusion:It can decrease the complications to improve  therapeutic effect  with Treatment  of Integrated  TCM and  WM for perioperative Chronic Subdural Hematoma in the Elder.
【Key words】Chronic subdural hematoma；Treatment  of integrated  TCM  and  WM；Perioperative period慢性硬膜下血肿是老年人多发的外伤性的颅内血肿。目前其公认有效的治疗方法为颅骨钻孔外引流术，但其也有感染、脑损伤、颅内出血、血肿引流不畅、血肿复发、张力性气颅、脑脊液漏、癫痫发作、偏瘫加重等并发症。我科于2003年11月~2006年1月收治需要手术治疗的慢性硬膜下血肿患者58例，随机分为实验组与对照组，实验组采用了中西医结合治疗，对照组使用单纯手术治疗，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：实验组30例，其中男16例，女14例，年龄60~88岁，平均72岁，大于等于65岁者24例，小于65岁者6例，可回忆明确外伤史者25例，症状按出现的频率为：头 昏头痛26例，反应迟钝24例，偏瘫19例，意识障碍2例，呕吐9例，癫痫发作9例。患者均经头部CT或MRI检
查证实。单侧血肿者26例，双侧血肿者8例。血肿量60~180ml，平均为90ml,血肿量大于100ml者26例，小于10ml者4例。对照组28例，其中男16例，女12例，年龄60~86岁，平均年龄73岁，大于等于65岁25例，小于65岁3例。可回忆明确受伤史者25例，症状按出现的频率高低为：头昏头痛者25例，反应迟钝23例，偏瘫19例。意识障碍2例。呕吐2例，癫痫发作4例。血肿量60~160ml，平均为85ml，大于等于100ml者22例，小于100ml者6例。头部CT表现为新月形的高、等、低或混杂密度的病灶影，MRI表现为新月形的长T1长T2信号影，常伴中线结构移位，脑室受压变形。二组患者年龄、血肿量、术前意识水平、中线移位等项目比较未见显著性差异（见表1）。
表1实验组与对照组四方面相关资料比较
组别
n年龄血肿量(ml)术前意识（GCS）中线移位(mm)≥65＜65≥100＜100＜12≥12＞9≤9实验组30246264282273对照组
28253226262262x20.37590.21880.2452 0.0065p0.500.500.511.2方法：所有患者均行颅骨钻孔外引流术，一般使用钻一孔或二孔，如为双侧硬
膜下血肿则采用双侧钻孔。手术根据患者一般情况和患者及家属的要求采用局麻或全麻。钻孔的位置一般在血肿最大的平面，在血肿后极的前1~2cm，如需二孔则前孔在血肿前极后1~2cm。置管后用温的生理盐水(约37℃)冲洗血肿腔直到冲洗的液体基本清亮为止。实验组和对照组术后
均不使用负压引流，不使用脱水剂，用增加补液和多饮水的方法增加体液量，并将头部放低，头低于身体水平约3cm，使脑组织复张。实验组术
后第一天开始给患者使用参附注射液50ml加入生理盐水250ml中滴注，每天1次，共7天。引流管根据术后复查的情况保留3~5天，最多不超过7天。术后对患者随访，随访时间为3月~1年。
2结果
实验组30例慢性硬膜下血肿患者均行钻孔外引流术，术后发生硬膜下血肿部分残留（大于20ml）1例，无颅内积气、无继发血肿及血肿复发、术
后癫痫、偏瘫加重等并发症。术后15天内症状全部消失，无偏瘫，反应迟钝均有明显改善，门诊随访3月~1年，血肿无复发。对照组28例均行钻
孔血肿外引流术，术后2周发生血肿引流后部分残留7例，颅内积气6例，血肿复发2例。二者比较在血肿残留与颅内积气方面有显著差异，但在血肿复发方面无显著差异。
表2实验组与对照组并发症比较
组别
n血肿残留颅内积气血肿复发有无有无有无实验组30129030030对照组28721622226X24.045.0460.5925P＜0.05＜0.05＞0.053讨论
慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%。常见于老年人，因为老年人常有脑萎缩、血管硬化等临床特点。慢性硬膜下血肿一般发生在较轻微的外伤后，但有相当比例的患者找不到明确的外伤史[9]，其发生的机理主要是外伤使位于脑表面的桥静脉断裂，此外静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血也是其重要的原因，至于血肿发生后扩大的原因，传统的观点认为可能是血肿腔内的高渗透压所致，但现已被否定，有研究发现血肿的外侧膜上发现有较多大毛细血管，其具有较明显的外分泌功能[10]，可能与血肿的扩大有关。慢性下血肿的临床表现并不具有特征性，因此诊断较困难，易出现误诊，因此在老年人如有下列症状时应引起注意：原因不明的头痛、头晕，进行性的痴呆现象，常为反应迟钝、呆站、行为迟缓、情感平淡、沉默少语、问话不答或答非所问、对周围事物漠不关心、情感脆弱、智能减退、社会能力下降、人格改变等[6]，另外还有不太明显的一侧肢体乏力或麻木等。诊断主要依靠头部CT，如CT未发现血肿，但仍怀疑有血肿可能，可及时对患者行MRI检查，特别对于CT表现为等密度的硬膜下血肿患者，头部MRI检查是非常必要的。慢性硬膜下血肿目前比较公认为有效的 治疗 方法为钻孔外引流术[4,8],在血肿的最厚部位钻孔，或在血肿后极的稍前部位。血肿外引流的效果虽然好，但其并发症也不可忽视，可能的并发症有：颅内感染、脑损伤、颅内出血、血肿引流不畅、复发、张力性气颅、脑脊液漏、癫痫发作、偏瘫加重等并发症。避免术后症的方法除了在术中正确处理外，围手术期的处理是非常重要的，术后主要的措施有：抬高腿部，放低头部，不使用负压引流，不使用脱水剂，用增加补液和多饮水的方法增加体液量等方法。尽管如此，并发症的发生仍有较高的水平，于氏等统计了一组86例患者并发气颅21例，发生率达到244%[7]。祖国医学认为慢性硬膜下血肿主要属于脑内伤的范畴，主要的发病机理在二个方面，外伤致脑脉受损，血溢于脉外，血离经为瘀，瘀血阻络，不能支配肢体及口部等，故肢体运动不能、言语不清。脑功能受损，故智能下降。另一方面老年患者存在发病的基础，老年人由于肾气衰微，髓海空虚，使离经之血容易要在脑外聚集，并使出血进一步加重。这就是老年患者在轻微外伤后易发生硬膜下血肿的原因。同时由于脑的膨胀功能差，使血肿易残留并发生再次出血等情况。为此在慢性硬膜下血肿的围手术期使脑复张是极为必要的。我们对此进行研究并找到了适当的中药注射剂进行围手术期治疗，这就是参附注射液。它是由红参、附片的有效成分提炼而成的静脉输液。具有回阳救逆、益气固脱功效，对于各种休克、心力衰竭等气虚阳脱症以及一般虚弱之四肢厥冷有明显疗效。我们分析了使用参附针对慢性硬膜下血肿患者围手术期的治疗作用主要在以下几点：①参附注射液能促进受压的脑组织复张，从而使位于硬膜下的血肿液排出。②参附针具有改善微循环的作用[1],从而使受压的皮层在血肿去除后能较快地恢复功能。③参附针对缺血再灌有明显的保护作用[2]，硬膜下血肿压迫的脑组织处于缺血状态，而在引流后必然产缺血再灌，可能发生脑内出血或血肿部位出血，从而产生脑内血肿或硬膜下血肿，而在使用参附针后减少了此类并发症和发生。④参附针还有提高机体免疫力的作用，因此对于术后伤口愈合、防止感染和术后脑脊液漏等的发生具有较大意义。在祖国医学看来，参附的回阳救逆、益气固脱功效正能使患者脑复张加快，颅内瘀血加快吸收等，在围手术期的治疗中有较好的作用。对于术后的禁忌征的问题，国内有人研究了参附针对颅脑手术病人供需平衡的影响后证实参附针不会升高患者平均动脉压和心率[3],因此对于术后血压偏高的患者也可使用。目前在我们的临床观察中未发现严重的副作用。因此在慢性硬膜下血肿的围手术期使用参附注射液安全、有效。当然，由于我们的研究病例较少，未能进行多中心的研究，故仍有待进一步的深入。

4结论
中西医结合能对老年人慢性硬膜下血肿提高疗效。 参考 文献
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