作者：郭志利，张江萍，赵莉萍　    作者单位：014010 内蒙古包头，包钢三医院妇产科

【摘要】  因良性子宫疾病行子宫切除术时预防性卵巢切除常被推荐，而这一建议的最适年龄并不确定。本文综述了因良性子宫疾病卵巢切除与否对卵巢癌、冠心病、股骨骨折、乳腺癌、中风等疾病发生影响的文献资料。65岁以前对因良性疾病行子宫切除的妇女保留卵巢的好处是长期的，并不增加卵巢癌发生的危险。在55岁以前因良性疾病行子宫切除同时行卵巢切除的妇女活到80岁的死亡率(8.58%)比59岁以前因良性疾病行子宫切除同时行卵巢切除的妇女的死亡率高、生活质量差。

【关键词】  卵巢保留;卵巢切除术;子宫切除术;卵巢癌

为降低卵巢癌发生的危险，常推荐因子宫良性疾病行子宫切除同时行预防性卵巢切除，在美国每年行600000例子宫切除中，因良性疾病占90%。子宫切除术同时行双附件切除术的发生率由1965年(25%)上升到1999年(55%)，增加了一倍多[1]。在1999年临床处理指南中，ACOG建议“决定行预防性卵巢切除时不仅考虑病人年龄还要考虑其他因素如衡量每个人发生卵巢癌的风险与卵巢功能丧失所发生疾病对生活质量影响的比重”。然而，来自疾病预防控制中心(CDC)最新数据显示：年龄在18～44岁间子宫切除同时行卵巢切除的妇女占38%，年龄在45～64岁间占78%。保守估计每年大约有300000例妇女良性疾病子宫切除同时行预防性双侧卵巢切除术。

　　虽然，预防性卵巢切除术的最适年龄存在争议，有人建议40岁以上的妇女行子宫切除时应切除卵巢。然而，良性疾病行子宫切除后发生卵巢癌的危险，比人群中卵巢癌的发生率低40%。保留卵巢功能的益处可降低因骨质疏松骨折和冠心病发生的风险。无论这些对健康多么重要，没有任何前瞻性试验或其他证据来帮助妇女和她们的医生做这些选择。很多妇女认为研究结果对她们所做出的选择的长期的危险和益处并没有提供足够多的信息[2]。

　　最近的分析结果显示：对小于40岁可能有遗传性BRCA1/2突变易患乳腺癌和卵巢癌的妇女建议她们完成生育后预防性切除卵巢可降低这些癌发生的风险[3]，然而，这些妇女有无生殖细胞突变的资料仍不清楚。本文综述了良性疾病切除子宫同时切除卵巢的危险和益处，以给需要做出这一选择的妇女提供指导。

　　1 卵巢癌

　　应用监测、流行病学及综末期结果(SEER)统计对卵巢癌年龄特异性死亡率进行估计[4～7]。因有资料显示单纯子宫切除可减少卵巢癌发生的危险，敏感性分析表明这一因子的变化范围0.50～0.78。卵巢切除后发生卵巢癌的危险据估计为零，虽然原发性腹膜癌仍有可能发生，其表现似卵巢癌。目前，对这些高危女性，预防性卵巢切除仍然是减低乳腺癌及卵巢癌的最佳方案[8]。大多数文献报道雌激素补充疗法并不增加卵巢癌发生的危险。

　　2 冠心病

　　来自国立健康统计中心的数据[6]，它评估了冠心病发生的绝对危险度。人群中冠心病风险的相对危险度来自对121700例护士的前瞻性研究，该研究表明卵巢切除后直到55岁，如果不用雌激素补充疗法，妇女心肌梗死的危险增加1倍(RR2.2, 95%，CI1.2～4.2)其他研究也报道卵巢切除后心肌梗死的风险增加50%～60%，使用敏感性分析其范围为1～2.2[9]。从55～65岁，调整相对危险度，绝经后卵巢切除冠心病的风险每年减少6%，没有资料显示大于65岁后发生冠心病的相对危险度增加。

　　3 骨质疏松性髋关节骨折

　　没有因骨质疏松性髋关节骨折直接导致死亡的报道。但因病致残率每年增加，且5年死亡的概率增加。据报道年龄>49岁的女性卵巢切除后髋关节骨折的风险增加50%，保守估计年龄40～49岁的女性与大于50岁者卵巢切除后髋关节骨折的相对危险度一样。敏感性分析其相对危险度为1～2之间。WHI发现雌激素补充治疗可减少每10万妇女每年6%髋关节骨折的风险[10]。Kritz-Silverstein等对60～80岁来自Rancho Bernardo1988-1991年及1992-1995年子宫切除及卵巢切除的妇女的随访资料进行分析，这些患者分为使用ERT或未使用ERT, 评估她们脊柱及髋关节的骨密度情况，结果表明：全子宫及双附件切除术后对骨丢失无长期的影响，使用ERT的女性骨密度较未使用者高[11]。

　　4 乳腺癌

　　乳腺癌的死亡统计资料来自SEER[5]，有研究发现<50岁卵巢切除的妇女，术后10年乳腺癌发生的相对危险度减少50%，而对年龄>50岁的妇女的研究并没有显示出这一结果。WHI发现使用雌激素补充疗法并不增加患乳腺癌的风险[10]。

　　5 雌激素补充治疗

　　雌激素补充治疗对上述疾病的影响资料来自WHI的单用雌激素组[10]。WHI的研究并没有涉及卵巢保留与否。对50～54岁妇女因良性疾病行子宫切除后保留卵巢没有雌激素补充治疗发生卵巢癌、冠心病、股骨干骨折、乳腺癌的危险性进行分析，直到80岁的生存概率从50～54岁的62.46%降至卵巢切除没有雌激素补充治疗的53.88%。卵巢保留没有雌激素补充治疗减少了妇女患冠心病的几率即15.95%～7.57%，也减少了股骨骨折的几率即4.96%～3.38%。这一结果远远超过死于卵巢癌妇女的增加数，后者为0～0.47%。随着卵巢切除术妇女年龄的增加，死亡危险也增加。但总是超过保留卵巢妇女死亡的危险。年龄>64岁，卵巢切除组与卵巢保留组95%CI有重叠，表明大于64岁以后是否保留卵巢，发生以上疾病的危险度统计学处理差异无显著性。卵巢切除后雌激素补充治疗可减少妇女患冠心病的危险性。50～54岁切除子宫保留卵巢没有雌激素补充治疗活到80岁的概率为62.5%，高于卵巢切除及雌激素补充治疗的妇女，后者为62.2%。

　　6 敏感性分析

　　当因良性疾病行子宫切除术同时行预防性卵巢切除主要的风险及益处。有资料显示小于65岁的妇女可能因保留卵巢而明显获益。卵巢切除不可能给妇女带来任何好处。在手术时年龄大于65岁的妇女，因股骨骨折导致死亡率增高。单纯子宫切除减少了发生卵巢癌发生的风险，该保护作用持续10～20年。生殖道的阻断可能是危险减少的原因，因输卵管结扎也有这种保护作用，月经过多与发生卵巢癌的危险性增加相关，表明内膜组织经输卵管逆流可能是不利的因素。Davis等为了确定子宫切除同时预防性卵巢切除对以后患者患卵巢癌的保护情况，对112例卵巢癌患者进行分析，19例患者(17%)单纯子宫切除(第一组)，另93例未行子宫切除(第二组)，比较了她们发生卵巢癌时患者的年龄、临床期别、细胞类型结果显示第一组子宫切除的患者平均年龄为(33.8±5.9)岁(范围从21～44岁)，7例患者年龄超过35岁，其中3例子宫切除术时患者年龄超过40岁，理论上如果子宫切除同时双卵巢切除，可预防这些患者中17%的卵巢癌。但当患者年龄大于40岁，这一结果下降至只能预防2.7%的卵巢癌。她们认为对相对比较年轻的患者行子宫切除同时卵巢切除有预防卵巢癌发生的作用[12]。流行病学资料显示卵巢功能减低也降低了发生乳腺癌发生的危险。50岁以前切除卵巢的妇女，发生乳腺癌的危险性降低了50%。该保护作用可持续至术后10年。

　　绝经前卵巢切除的妇女可在术后很快出现卵巢雌激素缺乏的明显症状，绝经后妇女卵巢仍分泌一定量的雌激素，持续数年。老年妇女卵巢仍能分泌睾丸酮及雄烯二酮，后者在脂肪及肌肉被转化为雌酮，雌酮及睾酮被转化为雌二醇。卵巢切除后绝经的妇女其血睾酮水平较自然绝经的妇女明显降低。

　　卵巢切除后妇女患心血管疾病的风险性增加(这是导致女性死亡的主要原因之一)。卵巢切除后的妇女血中含较高水平导致动脉粥样硬化的脂类及诱导血压升高的脂类，患者有收缩压及舒张压升高。对曾经做过双侧卵巢切除的妇女死亡后尸体解剖发现冠状动脉粥样硬化发生率升高。早绝经妇女，无论是自然还是手术所致，与更多的亚临床动脉粥样硬化发生有关。WHI发现雌激素补充疗法并不影响冠心病的发生率，表明卵巢的保留及内源性雌激素分泌可能是减少冠心病发病危险因素的最佳方案[13]。

　　雌激素和雄激素抑制骨吸收，雄激素增加骨的形成，绝经后妇女血睾酮及雌二醇的水平与股骨骨折的发生相关，对卵巢切除后绝经的妇女，平均随访15年，与保留卵巢的妇女比较，54%以上的妇女发生骨质疏松性骨折[14]。

　　卵巢切除后没有应用雌激素的绝经前妇女常常术后很快出现潮热、情绪的改变。其他的问题包括自身形象的降低，认知功能的减退及睡眠差、抑郁、性唤起障碍、性生活质量减低等。此外，功能状态的研究表明股骨骨折前28%的患者不能外出参加社交活到，而股骨骨折1年后46%的妇女不能参加社交活动。

　　为帮助因良性疾病行子宫切除的患者和她们的医生做出决定，这些妇女在选择保留卵巢或行卵巢切除的风险和益处。子宫切除后发生卵巢癌的危险明显降低，对任何年龄的妇女行卵巢切除后并没有显示对生活质量有益，因妇女在65岁以后，风险和益处彼此相似。提示65岁以前因良性疾病切除子宫决定同时行预防性卵巢切除应该谨慎，对那些有发生卵巢癌高危因素的患者行预防性卵巢切除术可能是有益的[13]。

【参考文献】
  　1 Keshavarz H, Hillis S, Kieke B,et al. Hysterectomy surveillance-United States, 1994-1999. MMWR CDC Surveill Summ，2002，51:1-8. available at: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/SS/SS5105.pdf. Retrieved April 26,2005.

　　2 Bhavnani V, Clarke A.Women awaiting hysterectomy: a qualitative study of issues involved in decisions about oophorectomy.BJOG，2003，110:168-174.

　　3 Armstrong K, Schwartz J, Randall T,et al. Hormone replacement therapy and life expectancy after prophylactic oophorectomy in women with BRCA1/2 mutations: a decision analysis. J Clin Oncol，2004，22:105-154.

　　4 Arias E, Anderson RN, Kung HC, et al. Deaths: Final Data for 2001.Natl Vital Stat Rep,2003,52:1-115.

　　5 SEER 12 incidence and mortality, 1993-2001, follow-back year 1992, Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)Program. EevCan database. National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch,2004.

　　6 CDC/NCHS, National Vital Statistics System, Table HIST002R-2. Death rates from 113 selected causes, by 5-year age groups, race and sex: United States, 1979-1998. Ischemic heart disease(10-414,429.2 ) , all races, female, 1998,336. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/statab/hist002r-2.pdf. Retrieved April 26,2005.

　　7 CDC/NCHS, National Vital Statistics System, Table HIST002R-2. Death rates from 113 selected causes, by 5-year age groups, race and sex: United States, 1979-1998. Cerebrovascular disease(430-434436-438) , all races, female, 1998,408. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/statab/hist002r-2.pdf. Retrieved April 26,2005.

　　8 Meeuwissen PA, Seynaeve C.Brekelmans CT Outcome of surveillance and prophylactic salpingo-oophorectomy in asymptomatic women at high risk for ovarian cancer.Gynecol Oncol,2005,97(2):476-482.

　　9 Falkeborn M, Schairer C, Naessen T, et al. Risk of myocardial infarction after oophorectomy and hysterectomy. J Clin Epidemiol,2000,53:832-837.

　　10 Anderson GL, Limacher M, Assaf FR, et al.Women’s Health Initiative SATEERING Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. The Women’s Health Initiative Steering Committee. JAMA,2004,291:1701-1712.

　　11 Kritz-Silverstein D,Von Muhlen DG, Barrett-Connor E. Hysterectomy and oophorectomy are unrelated to bone loss in older women. Maturitas,2004,47(1):61-69.

　　12 Davis R, Unger JB. Ovarian cancer in women with prior hysterectomy.J La State Med Soc，2003，155(2):113-115.

　　13 Parker WH, Broder MS, Liu Z.Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol,2005,106(2):219-226.

　　14 Melton LJ,Khosla S,Malkssian GD,et al. Fracture risk after bilateral oophorectomy in elderly women. J Bone Miner Res,2003,18: 900-905.