右侧尿路结石伴尿囊肿、结肠瘘1例

作者：俞忠辉　万凯明　林丽萍　王康安

关键词】  囊肿

　　女性，55岁,右中腹部反复胀痛，恶心、呕吐伴发热一周入院，因脑出血、偏瘫而长期卧床。临床检查见右中腹部相对膨隆，伴弥散性压痛和腹膜刺激征，但未及肿块，叩诊呈实音，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，右肾叩击痛（＋）。实验室WBC3.6万/mm3，其中N占89.9%，ESR33mm/h,肝肾功能无明显异常，尿常规阴性。

　　B超声像提示右肾和输尿管上段结石，伴右侧后腹膜巨大囊性占位，其内呈无回声的大块状液性无回声区，周围有较多点状和团块状强回声，境界不清。

　　腹部立卧位表现为右肾区、腰3横突旁多发大小不一阳性结石影，前者呈鹿角形结石（图1）。右中腹隐约可见团状浅淡阴影，部分轮廓依稀可辨，邻近肠曲有推移、受压征象，左腹部不同程度小肠充气、扩张，伴若干短小气液平，提示反射性肠郁张。

　　腹部CT（平扫、增强和延期扫描）发现结肠肝曲、盲升结肠和右肾之间可见巨大囊块状液性密度灶区，最大径约17cm×15.5cm×14cm，囊壁厚薄不均伴强化，灶周见增多毛糙筋膜，致使邻近肠管明显向周围推挤，右肾受压后移，且肾盂与囊灶区相连，肾盂肾盏和输尿管上段分别见多发的铸形结石（图2），大小不一；左肾功能良好，右侧相对减退，延迟扫描发现右侧肾盂扩张伴造影液汇集，并可以随输尿管逐步下行，排入右侧囊状灶区后积聚，随之，沿腹周边的结肠亦渐渐显影。通过CT三维重组的多方位、多平面立体显像，具有很高的敏感性和特异性［1］，清晰可见右侧输尿管上段与囊腔、囊腔与右半结肠分别见一细管互为交通，同时，1枚阳性结石正好位于前者下方（图3，4）。CT提示右肾、输尿管上端多发结石，伴尿囊肿形成，合并结肠瘘。

　　讨论　

　　泌尿系结石很常见，形成的原因很多，就以本例来说，毫无疑问，长期卧床应当是一个重要病因。通常本病引起直接损伤、梗阻、感染和肿瘤等一系列的病理生理改变［2］。
　　
　　肾盏结石形成后，可在原位不增大，亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染，疤痕形成，甚至发展为肾周感染，这在临床并不少见。同时，肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管，结石可自然排出，或停留、嵌顿在生理性狭窄处，本例即位于肾盂输尿管连接处。随之，可产生急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损伤；后者导致肾积水，并逐渐影响肾功能［3］。本例应属后者，但结果却出乎意料，实属少见。  

　　从本例影像表现来分析，右肾结石的下移，在输尿管内形成停顿，梗阻后导致了一过性的上端输尿管积水、扩张，随着张力逐级推高，发生管腔穿破，直至尿液外漏于后腹膜腔，导致腹膜外组织应激性将尿液包围，产生粘着以限制其蔓延，伴随纤维肉芽组织炎性增生，产生了尿囊肿［4］。后者又与右半结肠粘连、溃破，形成瘘管，组合成异常通道，这反而减缓了对肾功能的压力，所以对肾实质功能损伤较小，这可以从扫描和实验室检查中得到证实。

　　文献报道［4］尿囊肿为急性尿路梗阻、自发性肾小盏破裂或外伤引起，较小尿囊肿3~4天即可吸收，大的尿囊肿从后腹膜组织间隙向下可达会阴部，CT无特异性，表现为水样密度的液性肿块。放射性核素检查有助于查找来源，通过穿刺抽吸和排泄性尿路造影与其他性质的积液鉴别。

　　本例尿囊肿形成的同时，伴发瘘管异常交通，引起粪物的反复返流，造成局部和全身的一系列临床症状，也就不难理解，这从临床体征、实验室检查和影像资料均可得到验证。目前，本例患者一般情况不良，如何处理较为棘手，临床暂且以保守治疗、对症处理为主，有待于我们继续观察。

【参考文献】
  　　1． 于明川，张宾． 多层螺旋CT三维尿路成像技术的临床应用价值．中国医学影像技术，2005，21（7）：1538－1539

　　2. 吴阶平主编． 泌尿外科．第三版. 济南：山东科学技术出版社，2001．490－492

　　3． 李振华，郭健飞，杨宏伟，等. 螺旋CT尿路梗阻性病变（附37例报告）．中华泌尿外科杂志，2002，23（8）：482－484

　　4. 周康荣．腹部CT． 上海：上海医科大学出版社，2000．203－204