【摘要】  目的 探讨手足口病并发病毒性脑炎的临床特点和诊治体会。方法 对682例手足口病中并发病毒性脑炎107例患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 107例患儿均为急性起病、发热及皮疹。手足口臀均有皮疹者43例，伴有腿部皮疹18例，伴有全身皮疹5例；意识障碍6例(5.6％)，惊厥3例(2.8％)，脑膜刺激征(+) 68例(63％)；合并消化道出血2例，呼吸衰竭2例，肺出血2例，死亡1例。107例均行脑脊液检查，其中脑脊液压力升高98例(91％)，脑脊液常规及生化异常65例(60％)。102例行脑电图检查，有异常改变88例(86％)。102例行头颅CT检查，均无异常。107例均采用综合治疗，早期予以静滴更昔洛韦，同时加用地塞米松、甘露醇，重症病例予甲基泼尼松龙,静脉丙种球蛋白静滴治疗。治愈或好转106例(99％)；2例并发神经源性肺水肿、肺出血中，死亡1例。结论 手足口病疫情暴发时，易并发病毒性脑炎，具有年龄小、危险性高、起病急、进展快的特点，绝大数病例都能治愈，无明显后遗症发生。危重病例很少，但病死率高，应加强对该病的认识，早期诊断及时治疗是治疗成功的关键。

【关键词】  手足口病/诊断; 脑炎/病毒学; 传染病; 丙种球蛋白/治疗应用； 柯萨奇病毒； 甲基泼尼松龙/治疗应用； 儿童

手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以肠道埃可病毒71型(EV71)及柯萨奇病毒16型(CA16)最常见，以婴幼儿发病为主［1］。200804～07，常州市在年幼儿中流行手足口病，常州市儿童医院在此其间收住院手足口病患儿682例，其中并发病毒性脑炎107例，死亡1例，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　107例患儿中，男71例，女36例；年龄最大者为10岁，最小者为7个月；其中7个月至1岁17例，2～3岁57例，4～7岁29例,8～10岁4例。

　　1．2  诊断标准 

　　全部病例均符合《诸福棠实用儿科学》第7版关于肠道病毒引起的传染病的诊断标准［2］。

　　1．3  临床表现

　　1.3.1  皮疹 

　　全部病例均有皮疹，其中手部皮疹107例(100％)，皮疹特点为多在手掌、手指屈侧，为淡黄色丘疹，周边有红晕，皮疹如小米粒大小，圆形或椭圆形扁平样，皮疹长轴与皮纹行走一致；足部皮疹100例(93％)，皮疹特点为多在脚掌、脚趾屈侧，皮疹形态与手部皮疹相似；口腔黏膜皮疹96例(89.7％)，多在软腭、硬腭、舌尖、颊黏膜上，为红色丘疹、小溃疡，个别患儿在悬臃垂、咽后出现丘疹、溃疡；其他部位皮疹：臀部90例(84％)，多发生在肛周、骶部皮肤，以红色丘疹多见，形态与手部皮疹相似；面颊部3例(2.8％)，为散在数个红色丘疹，形态与手部皮疹相似。

　　1.3.2  发热 

　　全部病例均有发热，热型不规则，多在皮疹出现前1～2 d发热，37．4～38．5 ℃的8例(7.5％)，＞38．5 ℃的99例(92.5％)。

　　1.3.3  神经系统症状 

　　头痛29例，呕吐34例，精神萎靡52例，阵发性烦躁9例,多睡21例,嗜睡、意识模糊、谵语3例,肢体震颤30例，惊厥及昏迷3例,呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰2例。脑膜刺激性阳性68例(63.5％)。

　　1.4 辅助检查 

　　周围血象白细胞计数，47例(44％)正常，60例(56％)大于10×109／L，2例高达20×109／L，中性为主；CK正常82例(76.6％),25例(23.4％)有不同程度升高，其中1例高达1 000 IU/L；脑脊液检查，均为无色透明，其中脑脊液压力升高98例(91％)，脑脊液常规及生化异常65例(60％)。潘氏试验（0～+），蛋白定量102例(95.3％)正常，5例(4.7％)升高，最高者达1.0 g/L，细胞计数正常33例(30.8％),65例(60.7％)细胞计数为（20～250）×106／L，3例(2.8％)细胞计数高达500×106／L,分类20例(18.6％)以多核为主，54例(50.5％)以单核为主。 102例做颅脑CT检查，均无异常。107例行脑电图检查，有异常改变者88例(82.2％)，包括重度异常5例(4.6％)，轻、中度异常83例(77.6％)。

　　1.5  脑炎诊断标准 

　　病毒性脑炎诊断标准参照第1版《小儿内科学》［3］。

　　1．6 治疗方法 

　　所有患儿均予以综合治疗。具体如下：根据患儿具体病情采用甘露醇、呋塞米等降颅压、减轻脑水肿；苯巴比妥、10%水合氯醛镇静。早期采用更昔洛韦（湖北科益药业股份有限公司，批号：20071005）5 mg／kg(每日2次)加入5％葡萄糖溶液100 mL中静滴，连用10～14 d。在联合使用上述抗病毒药物的基础上加用地塞米松0.2～0.5 mg／(kg·d)，连用5～7 d；重症病例予甲基泼尼松龙，每次10 mg／kg，每日3次，用3～5 d，同时予静脉丙种球蛋白（成都蓉生药业有限责任公司，批号：20080106）400 mg／(kg·d)静滴，用3～5 d。合并呼吸衰竭者予以机械通气，合并消化道出血者予奥美拉唑（常州第四制药有限公司，批号：20070910）等治疗，合并肺部感染者予抗感染治疗。

　　1．7 转归 

　　治疗3～5 d后，106例（99.1%）患儿治愈或好转，临床症状消失，皮疹明显减少，2例并发神经源性肺水肿、肺出血,其中1例24 h内死亡。46例治疗后10～15 d复查脑脊液，基本恢复正常。出院时或出院后4周内随访，无明显后遗症发生。

　　2 讨论
   
　　手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季较少。其特征是口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱样皮疹，约1周治愈。最早发现的HFMD的病原体CA16。以后发现柯萨奇病毒A组4型、5型、9型、10型、B组2型和5型等肠道病毒也可引起本病。自1969年首次分离到EV71以来，人们逐渐认识到EV71病毒是HFMD的主要病原体［4］。中国自1980年开始有HFMD的报道，1985年以前CA16被认为是该病的惟一病原体，但最近的研究结果显示EV71在HFMD的病原学中占有越来越重要的地位。近年来EV71的流行在亚太地区呈上升趋势，1998年台湾报道有13万手足口病患者［5］。通常情况下，CA16和EV71感染引起的HFMD在临床症状等方面难以区别。相对而言，CA16引起的疾病预后较好，多为散发。极少导致HFMD的大规模暴发；而EV71型肠病毒则较凶险，除了引起HFMD以外，更易导致严重并发症，其中以脑损害表现最为多见［6］，如无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、格林-巴利综合征、心肌炎或急性呼吸系统感染等。且多发生于5岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高。今年在常州市流行的HFMD,并发病毒性脑炎的比例高,而以往幼托机构HFMD小流行时,一般很少出现并发症,绝大多数预后佳。
   
　　对107例手足口病合并病毒性脑炎的患儿临床资料分析，发现男孩并发脑炎率高，而女孩重症病例多见的特点。发热和手、足、口腔、臀等部位出现斑丘疹、疱疹是手足口病的典型表现，具有不痛、不痒、不结痂、不结疤“四不”特征。部分病例病情进展快，短期内出现神经系统并发症，出现脑膜炎、脑脊髓炎、脑炎等，尤其是并发神经源性肺水肿，病死率极高。神经源性肺水肿是中枢神经系统损伤致突发性颅内压增高引起的急性肺水肿。起病急、病情重、治疗困难，病死率高达90％。临床表现轻者烦躁、心率增快、胸闷，双肺中下野可闻及细湿啰音等；重者呼吸困难、发绀，伴大量白色甚至血性泡沫痰，可发展至充血性肺不张、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征等表现。手足口病所致脑损害患儿，早期干预治疗，多数愈后较好，本组死亡1例主要是入院时即已发生肺出血，治疗过晚失去了抢救的最佳时机。因此笔者认为早期发现早期治疗是提高治愈率的关键。
   
　　目前尚缺乏特异、高效的抗病毒药物，对症和支持治疗是主要治疗措施。Arya［7］曾尝试早期应用IFNγ儿童100万U、成人300万U肌注，每日1次，连续16 d治疗EV71引起的中枢神经系统感染，结果表明可逆转病毒对神经系统的损伤。对于危重症病例，应及时给予大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗和静脉丙种球蛋白。神经源性肺水肿除予上述治疗及吸氧外，应及早行气管插管，清除分泌物保持呼吸道通畅，随时准备应用呼吸机行机械通气，适当控制高血糖，注射磷酸肌酸钠保护心脏。
   
　　手足口病是一种肠道病毒感染。目前尚无十分有效的EV71和CA16的疫苗。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。其传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，短期即可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。因此早期诊治及处理对控制其传播流行至关重要。同时手足口病能导致严重的神经系统并发症，应引起临床医师的重视。

【参考文献】
  　［1］梁煊芝，王清学．重症手足口病23例临床分析［J］．小儿急救医学，2003，10(2)：116．

　　［2］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2002:802810．

　　［3］吴梓粱.小儿内科学［M］.河南：郑州大学出版社，2003:22392240．

　　［4］李琳琳，何雅晴，朱俊萍，等．柯萨奇病毒A组16型中国分离株全基因组序列测定及分析［J］．病毒学报，2005，21(3)：217222．

　　［5］Ho M，Chen ER，Hsu KH，et al．An epidemic of entemvirus 7l infection in TaiWan［J］．N Earl J Med，1999，341：929935．

　　［6］蔡栩栩，刘春峰，邢艳玲，等．重症手足口病：附3例报告［J］．中国小儿急救医学，2006,13(6)：556558.

　　［7］Arya SC．Antiviral therapy for neurological manifestations of enterovirus 71 infection［J］．Clin Infect Dis，2000，30(6)：988．