作者：王秀荣    作者单位：066105 北京军区北戴河疗养院

【关键词】  血液透析；肝素；血小板低下；护理

尿毒症血液透析患者应用肝素抗凝，是临床最经济、最实用的一种治疗方法。但应用肝素能诱导血小板减少，致凝血功能障碍，存在高危出血情况。我院2006年6月～2009年6月共收治尿毒症血液透析患者561例，均应用肝素抗凝，其中致1例血小板低下，临床应用甲泼尼龙冲击疗法疗效显著，现将护理体会总结如下。

　　1  病例介绍

　　患者，女，2009年5月21日因恶心、呕吐4年，血肌酐高、伴牙龈出血1周入院。患者曾于2006年在我院门诊行血液透析治疗，均采用肝素抗凝，近1周出现牙龈出血、四肢偶有皮肤出血点。入院查体：T 36.7℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 16.1/7.7 kPa；慢性病面容，贫血貌，左臀部可见约4 cm×5 cm的皮肤瘀斑，双下肢皮肤散在皮肤出血点，双下肢轻度水肿。化验血常规：PLT 35×109/L，Hb 77 g/L，WBC 2.70×109/L，RBC 2.25×1012/L；血Scr 860 μmol/L，BUN 18.8 mmol/L。骨髓穿刺病理诊断：骨髓造血组织增生减低。入院后给予甲泼尼龙冲击并继以口服醋酸泼尼松治疗，同时采用无肝素血液透析、纠正贫血、预防感染等处理，定期监测血小板。患者经治疗后牙龈出血停止，血小板恢复正常。共住院34 d，出院时四肢皮肤出血点及左臀部皮肤瘀斑消失，复查PLT 96×109/L。

　　2  护理

　　2.1  一般护理   

　　①观察有无出血情况，主要观察病人皮肤、口腔黏膜及牙龈有无新的出血点，护士在为病人进行操作时，如输液、打针、采血时动作要轻柔，针眼压迫时间延长。避免碰撞引起不必要的出血，提高自我保护意识。②预防感染：长期血液透析会导致大量蛋白丢失，致低蛋白血症，抵抗力低下；护理上要勤换衣被、勤剪指甲、限制探视、给予保护性隔离，病室行紫外线照射1次/d，3%的洗消灵拖地2次/d。③饮食护理：对于一个正常规律血液透析的病人，原则上不严格限制蛋白质的入量，可以选用优质蛋白(如鸡蛋、牛奶、瘦肉等),一般不超过20 g/d，但透析者还应补充蛋白质0.5 g/(kg·d)，增加抵抗力，且有助于血小板的升高。

　　2.2  加强生命体征的观察以及实验室检查项目的监测

　　长期治疗的患者应定期作常规实验室检查，如：尿常规、血常规、血生化、胸部X线检查。观察患者有无发热、咳嗽、咽痛等感染症状和体征。

　　2.3  免疫抑制剂治疗的护理[1]   

　　应用甲泼尼龙500 mg加入5%葡萄糖500 mL注射液中静滴，1次/d，连续冲击3 d，并继以口服醋酸泼尼松片40 mg/d；后每间隔2周连续冲击3 d，共3疗程。注意输液速度不宜过快，以减少胃肠道反应(如恶心、呕吐、消化道出血、胰腺炎、肠穿孔等)；同时要注意有无水钠潴留、高血压等。密切观察患者的体位、血压和体重、尿量变化、大便颜色及次数，预防感染及电解质紊乱，准确记录24 h出入量，保持皮肤清洁。甲泼尼龙可经透析排除，为提高疗效，故避免在透析过程中及透析前应用甲泼尼龙。

　　2.4  动-静脉内瘘的护理   

　　密切观察内瘘血管处有无出血、肿胀及渗血等，观察内瘘血管杂音的音调，由于凝血功能障碍，导致静脉回流障碍，致血栓形成。在用药方面停用重组人红细胞生成素及蔗糖铁等易致血液黏稠的药物。指导患者抬高患肢45°以上，创口不宜包扎过紧，睡觉以健侧卧位。

　　2.5  心理护理   

　　病人担负着双重压力：一方面是血小板低下，对是否能继续进行血液透析产生怀疑，对此产生焦虑、恐惧心理，这种情绪对病情影响较大；另一方面是在血液透析时，停用肝素的同时必须承受新药治疗带来的经济负担从而产生矛盾心理。针对上述情况，可以向患者讲解一些新药的益处及成功的病例，增加病人治疗的信心，消除恐惧感，取得配合，保证病人进入良好的治疗状态。

　　3  讨论

　　血液透析应用肝素能诱导血小板低下，致凝血功能障碍，而临床应用甲泼尼龙冲击疗法效果显著。在用药过程中应停用肝素及抗凝药物，密切观察病情，监测血小板变化，预防感染及出血，加强免抑抑制剂及心理护理至关重要。

【参考文献】
  　[1] 吕桂兰，赵闽，沈广玲.肾脏病护理现状及发展[J].解放军护理杂志，2003，20(6)：45-46.