作者：沙莉萍    作者单位：200051 上海，上海市徐汇区中心医院手术室

【摘要】  目的 探讨10例胸腰椎骨折前路手术的手术配合的体会。方法 对10例施行前路胸腰椎手术的手术配合进行分析，探讨。结果 手术均顺利完成，达到预期的效果，医护配合默契。结论 通过术前访视，消除患者紧张情绪，周到的器械准备，护士熟练的手术配合，严密观察病情，注意护理安全。

【关键词】  胸腰椎骨折;前路手术;护理配合

　胸腰椎骨折为临床常见的一种脊柱骨折，胸腰椎前路手术治疗骨折难度大，创伤大，出血多，对术中护理配合要求较高，与后路手术比较，前路减压的效果显著，范围更大，而最主要的是神经损伤的危险更小[1]。本院自2009年3月—2010年3月共施行胸腰椎前路损伤共10例，取到了良好的效果 ，现将术中护理配合的体会介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组10例，男6例，女4例，年龄18～56岁，其中胸腰椎断裂性骨折5例，并椎骨前方受压3例，胸椎及腰椎段椎体肿瘤 1例，胸椎结核脊柱受压1例。根据不同的病变节段选择不同的入路，施行胸腰椎减压、椎间植骨及钢板内固定术，手术一次性完成，术中出血量200～800ml，平均540ml。术后3个月X线片所有植骨块牢固融合，随访期内无钢板螺钉断裂及松动现象，术后脊髓神经功能恢复良好，术后1～2周病人均可配戴支具下地活动，术后3个月生活基本能够自理。

　　1.2 手术方法 手术入路：胸腰椎前路固定主要有剖胸入路、经胸-腹膜后入路、经胸膜外-腹膜后入路和肾切口入路4种，切口选择要准确，否则暴露不佳，螺钉方向受切口边缘阻碍，导致倾斜钻钉、平行失衡，将影响器械固定效果[2]。

　　1.2.1 减压 范围包括一侧椎弓根和后1/4～1/3椎体及相应的椎间盘，保留椎体前方，以利于植骨愈合。减压以后应上、下探测椎管减压情况，证实脊髓已充分解除压迫，应看到脊髓[3]。

　　1.2.2 固定 选择适当的固定器固定于椎体的侧方，并通过撑开装置矫正畸形[4]。

　　2 手术准备

　　2.1 术前访视 术前第1天到病房，阅读病例，访视病人。请病人阅读访视单内容，查看手术部位皮肤情况，向病人及家属介绍手术室环境，了解病人对室温的要求。介绍与手术相关的注意事项，使病人了解进入手术室以后及麻醉前后配合的要求，减轻病人的恐惧及焦虑情绪，做好心理疏导，以得到病人的理解和配合，解除病人思想顾虑，增强治疗的信心，使手术顺利进行。

　　2.2 术前特殊物品准备 常规骨科脊柱手术器械一套，内固定器一套，高频电刀，剖腹单一套，无菌中单两条，负压吸引装置，双极电凝，C臂机，可吸收缝线、明胶海绵、棉片、冲洗装置一套，负压球，生理盐水。另备侧卧位体位垫一套：包括头圈，腋枕，腿垫，体位前后固定支架，手托，约束带。

　　3 手术配合

　　3.1 巡回护士配合 (1)病人进入手术室后，进行病人身份确认，根据病历卡、手腕带以及病人双向核对。并亲切询问病人，热情与病人交流，解答病人的疑难问题，解除病人的紧张与焦虑情绪，顺利度过麻醉诱导期。(2)用留置针建立静脉通路，配合麻醉师气管插管，导尿。(3)摆放手术体位，手术采用右侧卧位，为病人垫好头圈、腋垫，将体位支架固定在病人的尾骨和耻骨联合处，双手放在手托上，腿部和手部用约束带固定好，注意避免压迫神经和血管。将电刀负极板贴在病人肌肉丰富的部位[5]。(4)严格执行查对制度，与洗手护士共同清点手术器械、纱布、缝针，认真核对输血，做到三查十二对。(5)密切观察手术进展，密切观察病人生命体征，严格执行无菌操作，防止术后感染。善于发现问题，确保手术安全。(6)手术完毕后要注意病人保暖，协助麻醉师做好病人的复苏，等病人苏醒后与麻醉师共同护送病人回病房，与病房护士交班，术后及时回访病人。

　　3.2 洗手护士配合 (1)洗手护士提前半小时洗手，铺无菌器械台，将器械按手术使用先后摆放，并与巡回护士清点所有的器械和敷料，做到心中有数。协助手术医生常规消毒皮肤，铺巾，贴含碘手术保护膜，固定好电刀、双极电凝、吸引器，将C臂机套套好，协助术者戴好冷光源头灯[6]。(2)递切皮刀，切开皮肤,止血钳、电刀按肌纤维走行方向,逐层分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,达到腹膜外间隙,钝性分离腹膜与外侧腹壁肌肉。递腹部牵开器,牵开腹膜并递湿纱布垫将腹膜腔向内牵开,可达腰大肌。在腰大肌内缘找到髂总动脉,注意此时分离髂总动脉,保护血管,在血管的外侧和腰大肌之间暴露椎间盘。(3)充分暴露病变椎间隙后,用钝性剥离子将椎前脂肪组织和上腹神经丛钝性从椎间盘边缘推开,只允许双极电凝法止血,用血管钳夹住静脉并从椎间盘表面将其分离和切开。(4)递咬骨钳依次切除椎间盘,刮匙刮除终板软骨,椎间盘前侧纤维环可以部分保留,在切除椎间盘和刮除终板时可起到保护血管的作用。(5)根据病变部位的不同及术者的需要选择不同的钢板、螺钉以及内固定特殊器械。递无菌中单两块，C臂机透视固定情况，用生理盐水冲洗伤口，清点物品，放置负压球，逐层缝合伤口，再次清点物品，对合皮肤，覆盖伤口[7]。

　　4 体会

　　术前护士应了解手术方案，参与特殊器械的准备，了解内固定器械的用法，熟悉手术步骤，以便做到配合有序。巡回护士术前正确的安置体位，要舒适，又不能影响呼吸，避免压迫神经、血管，以耐受较长时间的手术。将电极板放在肌肉丰富的部位，并妥善地保护病人，以防止使用电刀而烫伤皮肤，巡回护士及时供应所需物品，保证各类电器运行正常。采用静脉套管针或颈内静脉穿刺，确保术中输液、输血通畅，留置尿管，以观察尿量，密切观察病人病情变化，加强巡视及监护，对有可能发生的情况心中有数，做到忙而不乱，井然有序。洗手护士应严格无菌操作，手术配合默契，准确无误。特殊器械应掌握其使用方法，让术者能够得心应手地使用器械。要了解术者对器械准备方面的要求和习惯，因而在术前要与术者很好的沟通，关键步骤应及时配合，加快手术进程，减少出血和感染时间，确保手术顺利完成。

【参考文献】
  　　1 詹世强，周良安，王义生，等. 前路手术治疗胸腰段脊柱骨折. 中国矫形外科杂志，2004，12：751-752.

　　2 马维虎，冯马玲. 前外侧减压治疗胸腰椎骨折并截瘫. 临床骨科杂志，2000，3(1)：62-63.

　　3 徐建广,朱海波,孔维清.前后路联合手术治疗腰椎滑脱症.脊柱关节杂志, 2003,18(4):238-239.

　　4 樊健，刘璠，邵云伟.Pyramesh钛网配合Z-plate治疗严重胸腰椎爆裂性骨折.临床骨科杂志，2005,8(2):146.

　　5 鲍小飞,陆小华.经胸骨入路行颈胸段椎体肿瘤切除术的护理配合.中华护理杂志,2004,39(9):703-704.

　　6 房晓军.骶骨恶性肿瘤前后联合入路病变切除术的护理. 现代护理，2004，10(2)：129-130.

　　7 魏革，刘苏君.手术室护理学. 北京：人民军医出版社，2002：271.