【摘要】  目的：探讨呼吸内科患者下呼吸道分离革兰阴性杆菌的耐药变迁。指导临床合理使用抗菌药物。方法：2006～2008年从呼吸内科患者下呼吸道分离的非重复的570株革兰阴性杆菌，采用Kirby-Bauer法进行药敏试验，数据分析采用WHONET5.4软件。结果：最常见的病原菌为铜绿假单胞菌(44.6%)、肺炎克雷伯菌(10.5%)、嗜麦芽窄食单胞菌(9.3%)和鲍曼不动杆菌(8.6%)。铜绿假单胞菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率最低，其次是阿米卡星和美罗培南，嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮-舒巴坦和左氧氟沙星的耐药率较低。亚胺培南和美罗培南对鲍曼不动杆菌保持较强的抗菌活性，头孢哌酮-舒巴坦对该菌的耐药率明显低于替卡西林-克拉维酸和哌拉西林-他唑巴坦。肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南仍高度敏感,对氟喹诺酮类药物的耐药率较高，且各品种间呈交叉耐药。肺炎克雷伯菌对头孢吡肟和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率明显低于第三代头孢菌素。肺炎克雷伯菌产ESBLs株检出率由2006年的37.5%上升至2008年的78.8%,而大肠埃希菌产ESBLs株检出率则由2006年的57.6%上升至2008年的83.3%。产ESBLs菌株对大多数β内酰胺类抗生素高度耐药。结论：细菌耐药率明显升高，加强耐药性监测，合理使用抗菌药物非常重要。

【关键词】  革兰阴性杆菌 耐药监测 耐药性

为了解本院呼吸内科临床常见革兰阴性杆菌的分布特点及耐药性，2006～2008年临床分离的570株革兰阴性杆菌进行鉴定及药敏试验并对其分布特点以及细菌耐药性进行回顾性分析，为临床医生合理使用抗生素提供依据和参考。

　　资料与方法

　　2006～2008年从本院呼吸内科肺部疾病患者的痰标本中分离的非重复革兰阴性杆菌共570株。采用梅里埃公司的VITEK32型全自动微生物分析仪将分离株鉴定到种。

　　抗菌药物纸片：15种抗菌药物为亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、哌拉西林、头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南、替卡西林-克拉维酸、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、复方磺胺甲恶唑、头孢他啶-克拉维酸和头孢噻肟-克拉维酸。上述抗菌药物纸片均为OXOID公司产品。

　　培养基：药物敏感试验采用Muller-Hinton(MH)培养基，为英国OXOlD公司产品。

　　药敏试验方法：Kirby-Bauer纸片扩散法，每周用大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，肺炎克雷伯菌ATCC 700603产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌株作质控监测。按CLSl2007年版判断结果。CLSI仅提供了嗜麦芽窄食单胞菌的3种药敏折点，其余药物参照假单胞菌属标准。

　　ESBLs的检测：按照CLSI 2007年版执行[1]。初筛试验按受试菌对头孢他啶(30ug/片)纸片的抑菌环直径≤22mm或氨曲南≤27mm或头孢噻肟≤27mm或头孢曲松≤25mm时，视为产ESBLs可疑株。确证试验采用酶抑制剂增强试验(纸片法)：头孢他啶与头孢他啶-克拉维酸和(或)头孢噻肟与头孢噻肟-克拉维酸任一组药物的抑菌圈直径差≥5mm时，判定为ESBLs阳性株。

　　统计学方法：采用WHONET5.4软件进行统计学分析。

　　结 果

　　菌种分布：2003～2008年监测570株菌，以铜绿假单胞菌最多见(254株，44.6%)，其次为肺炎克雷伯菌(10.8%)、嗜麦芽窄食单胞菌(9.3%)、鲍曼不动杆菌(8.6%)、产碱杆菌属(6.8%)、大肠埃希菌(5.8%)、肠杆菌(3.7%)、黄杆菌(2.3%)和伯克霍尔德菌属(1.1%)等。

　　最常见细菌的耐药性变迁：铜绿假单胞菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率最低。其次是阿米卡星和美罗培南。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮-舒巴坦和左氧氟沙星的耐药率较低。亚胺培南和美罗培南对鲍曼不动杆菌保持较强的抗菌活性，头孢哌酮-舒巴坦对该菌的耐药率明显低于替卡西林-克拉维酸和哌拉西林-他唑巴坦。肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南仍高度敏感,对氟喹诺酮类药物的耐药率较高，且各品种间呈交叉耐药。肺炎克雷伯菌对头孢吡肟和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率明显低于第三代头孢菌素。肺炎克雷伯菌产ESBLs株检出率由2006年的37.5%上升至2008年的78.8%,而大肠埃希菌产ESBLs株检出率则由2006年的57.6%上升至2008年的83.3%。产ESBLs菌株对大多数β内酰胺类抗生素高度耐药，见表1。表1 2006～2008年几种革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

　　讨 论

　　本院呼吸内科分离的革兰阴性杆菌中，最常见的菌种为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌，这与汪复等[2]报道的肠杆菌科细菌占主导地位不同，原因主要为菌株来源不同。而同为呼吸道分离的病原体，嗜麦芽窄食单胞菌的分离率明显高于Lockhat等[3]的报道。铜绿假单胞菌的分离率居首位占44.6%，明显高于全国的监测结果[2]。国外的前瞻性研究也表明铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率在逐年下降[4]，而氟喹诺酮类和β内酰胺类抗菌药物的广泛应用正是导致多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素之一[5]。

　　总之，我院下呼吸道感染的菌株耐药较为严重，因此临床必须加强对病原菌耐药性的监测，合理应用抗菌药物。可根据感染的特点和病原菌临床药敏试验结果(MIC值)，结合PK/PD理论对患者进行个体化治疗，以减缓病原菌耐药性的发生。

【参考文献】
  　1 Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Preformance Standards for Antimicrobial Susceptibilitytasting[S].Seven-teenth Informational Supplement M100-S16,2007.

　　2 汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2008,8(1):1-9.

　　3 Lockhart SR,Abramson MA,Beckmann SE,et a1.Antimicrobial resistance among Gram-negative bacilli causing infections in intensive care unit patients in the United States between 1993 and 2004[J].J Clin Microbiol,2007,45(10):3352-3359.

　　4 Karlowsky JA,Jones ME,Thornsberry C,et a1.Stable antimicrobial susceptibility rates for clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa from the 2001～2003 tracking resistance in the United States today surveillance studies.Clin Infect Dis,2005,40(Suppl 2):89-98.

　　5 Paterson DI.The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acineto-bacter species.Clin Infect Dis,2006,43(Suppl2):43-48.