【摘要】  目的：探讨螺旋CT动态增强扫描对急性出血性坏死性胰腺炎的诊断及预后评价。方法：搜集经CT和临床实验室检查明确诊断的，早期均行非手术治疗的72例急性出血性坏死性胰腺炎患者，并进行回顾性分析，首诊均作平扫，于入院后72小时内行CT动态增强扫描。CT影像学表现可分为点片状、段状、胰腺全段坏死，出血可为灶性或弥漫性，坏死部位可分为胰头、体部及尾部，并能发现并发症以及病因，结合患者发热(T≥38℃)、禁食、住院时间以及器官功能受损、假性囊肿形成情况、中转手术及死亡率等对其预后的评价起到了积极的作用。结果：72例中(灶性、弥漫性)出血41例;点片状坏死24例、段状坏死38例、胰腺全段坏死10例，72例CT动态增强扫描中,坏死区域不强化，低密度坏死灶CT值0～25Hu，与正常胰腺有显著的对比。胰腺周围有大量的渗出，其中合并感染14例。假性囊肿16例，胰腺周围、小网膜囊脓肿9例，中转手术19例，死亡8例。结论：急性出血性坏死性胰腺炎的病因及发病机制复杂，死亡率较高，有典型的临床症状及实验室相关指标，螺旋CT动态增强扫描，可根据急性出血性坏死性胰腺炎影像学表现，不仅能明确的诊断，同时为临床早期及时有效的治疗，对判别病情的轻重及预后的评价有着重要的指导意义。

【关键词】  急性出血性 坏死性胰腺炎 CT诊断 预后评价

　Abstract Objective:to explore the spiral CT scan dynamic of acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis diagnosis and prognosis.Material:Collecting clinical laboratory examination by computed tomography(CT) and the early diagnosis and treatment response did 72 cases of acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis,and were analyzed retrospectively,first of all cases are made,flat 72 hours after admission CT scan dynamic adept.CT imaging findings can be divided into some flake,section,pancreas,the entire section necrotic,bleeding can be as focal or diffuse,necrotic area can be divided into super-anterior,body and tail,and can be found,and patients with complications and causes fever (T 38℃ or above),fasting,length of hospital stay,and impaired organ formation,and pseudocyst operation and mortality outcomes assessment on the positive role.Results:In 72 cases (multifocal,diffuse) bleeding 41 cases,Some flake necrosis,24 cases (38 cases of necrosis,pancreas,the entire section necrotic 10 cases,CT scan dynamic 72 cases in the area of necrosis,not strengthened,low density necrosis in kitchen CT value 0～25Hu,and significantly compared to normal pancreas.Around the pancreas,lots of exudate amalgamative infection 14 cases.Pseudocyst 16 cases,pancreas,small retinal capsule around 9 cases,transit operation abscess in 19 cases,8 cases of death. Conclusion:Acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis etiology and pathogenesis is complex,high mortality rate,typical of clinical symptoms and relevant index,spiral CT scan,but according to the dynamic acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis imaging manifestations,not only can clear diagnosis,and the timely and effective for the clinical treatment of early,the weight of the illness of discrimination and prognosis assessment has important significance.

　　Key Words acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis diagnostic CT prognosis

　　急性胰腺炎是常见而严重的急腹症，临床表现复杂，可分为水肿型和出血性坏死型，后者病情危笃且预后差，目前对于早期治疗渐向于非手术治疗，但缺乏判别病情严重程度及预后的统一标准，CT动态扫描用于此病检查后，得到了临床医师认可，对治疗起到了积极的作用。

　　资料与方法

　　搜集本院1999年7月～2010年7月经临床、实验室检查，CT扫描及手术确诊较典型的急性出血性坏死性胰腺炎72例资料进行分析，男49例，女23例，年龄18～67岁，平均46.2岁。所有病例在发病3～14小时CT平扫，在入院后72小时作CT动态增强扫描。临床表现主要为上腹部顶钻样剧痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等。验室检查白总分及中性粒细胞升高，B-Ams、u-Ams显著升高，24小时可升高至570～1160U。经腹穿刺有血性液体者A-ms可为1110～1500U。30例出现黄疸，52例有嗜酒及暴饮暴食病史，因感染严重并发衰竭而死亡8例。无论病情轻重，在发早期都有程度不同的胰外器官受损害，如低氧血症、肝功能受损、心肌酶升高等，大部分病例经过治疗可自行恢复。所有病例均行超声探查。

　　所有患者使用GE SynerGy螺旋CT自膈顶至胰腺钩突下方，层厚5mm，螺距1.0，采用静脉团注/高压注射器，经肘静脉注入30%碘海醇注射液60～80ml，速率2.5ml/秒。

　　结 果

　　72例中平扫发现胰腺体积增大，灶性/弥漫性出血41例，出血区域CT值高于正常胰腺组织，灶性出血34例，为点片状高密度影，可出现于胰腺的任何部位，弥漫性7例则全腺体分布不均，出血以片状改变为主。坏死比水肿区域的CT值更低，点片状坏死24例，散在分布无规律性，点状坏死未穿过腺体2/3，片状坏死可为局限性穿破腺体全层。段状坏死38例，胰腺体尾部段状坏死20例，尾部坏死13例，胰腺头部坏死5例，其严重程度较其他段坏死为重，并产生阻塞性黄疸。全胰腺坏死10例，坏死范围超过胰腺的2/3。胰腺被膜、左右肾前筋膜，肾旁间隙、胃壁模糊不清，肝-肾隐窝、小网膜囊液性密度影。CT动态增强扫描坏死区域与正常胰腺组织对比更显著，胰腺边缘模糊不清，胰周积液36例、左侧肾旁前间隙积液24例、右肾后间隙积液8例，肝肾隐窝积液4例，72例小网膜囊均有积液。72例急性出血性坏死胰腺炎的并发症：形成假性囊肿16例(体部5例、尾部9例、头部2例)，直径2～7cm，6周内自行吸收11例，5例经手术引流治愈。合并感染14例，其中小网膜囊脓肿9例，胰腺周围蜂窝组织炎5例，主要表现为片状不规则低密度软组织影。合并少量/中等量胸膜腔积液42/25例。合并胆囊结石13例，胆总管结石5例。中转手术治疗(假性囊肿5例、小网膜脓肿9例、胆总管结石5例)19例。因严重并发症、感染及器官功能衰竭死亡8例。

　　讨 论

　　急性胰腺炎CT影像学表现：①胰腺的改变：胰腺体积常呈弥漫性增大，CT平扫出血灶高于正常胰腺组织，可为灶性点、片状散在出血或弥漫性出血。坏死可分为三型;点片状坏死、段状坏死(坏死超过整个胰腺1/3，范围贯穿胰腺全层)，全胰腺坏死。坏死部位可为胰腺头部坏死、体尾部坏死[1]，CT动态增强扫描正常胰腺组织成均匀性强化，与坏死区域形成典型的对比，本文中点片状坏死24例、段状坏死病例38例，坏死区域CT值0～20Hu，胰腺轮廓模糊，渗出明显，脂肪间隙模糊，胰周积液，累及范围较广泛，肾前筋膜增厚而模糊。

　　②炎症的扩散程度：CT动态增强扫描能够清楚的显示腹腔及腹膜后各间隙，反映炎症的扩散范围及受累的程度。胰腺炎最常侵入小网膜囊，小网膜囊为一潜在间隙，与胰腺仅隔一薄层结缔组织，和壁层腹膜，出于胰腺分泌性也的高侵袭性，液体可穿破此结构进入小网膜囊，引起积液[2]，文中72例急性出血性坏死性胰腺炎均有小网膜囊积液;腹膜后腔为一薄弱区域，左肾旁前间隙最容易受累，液体首先充盈此间隙。向后扩散至右肾旁前间隙，穿过肾周筋膜进入肾周间隙，左肾旁前间隙及右肾后间隙积液36例;肝肾隐窝积液4例。

　　③并发症及伴随的征象：假性囊肿是急性出血性坏死性胰腺炎的常见并发症，多见于亚急性期，为积液未及时吸收，被纤维组织黏连包裹而形成，本文假性囊肿16例。急性出血性坏死性胰腺炎同时伴有严重的蜂窝组织炎，可发生脓肿，脓肿可位于胰腺内或外，形态各异，增强后脓肿壁可有强化对鉴别诊断有一些帮助，脓肿区域内可有气体影方为可靠征象。本文中有9例小网膜囊脓肿，未能见到气体影。胸膜腔积液是常见的伴随征象，72例中胸膜腔少至中等量积液67例。

　　CT检查不仅为此病的定性诊断提供了一种有效的方法，在诊断胰腺坏死的部位及范围也有重要的作用。有文献报告，CT动态扫描对于发现胰腺坏死的敏感性为80%～95%，特异性为50%～100%[3]。72例在入院后72小时行CT动态增强扫描，以便明确胰腺坏死的类型及范围。胰腺坏死的程度、渗出的范围与患者临床恢复过程及治疗转归有明确的关系，也决定患者的预后，无论是轻型或重型患者，早期均有不同程度的的胰腺外器官受损，如肝功损害、心肌酶升高，低氧血症等，部分患者需要呼吸机辅助治疗。文中灶性出血、点片状坏死及未形成脓肿的、住院时间约6周的病例临床恢复过程较顺利，弥漫性出血、段状坏死为胰头、体尾部且住院时间>7周后的患者临床恢复过程差;胰腺全段坏死，并有蜂窝组织炎、脓肿，隐窝/小网膜囊积液、假性囊肿吸收差的，胰头部坏死并阻塞性黄疸、胆结石症患者而中转手术的，临床预后不理想。

【参考文献】
  　1 宋世兵,侯宽永,袁炯,等.CT影像学分级用于急性坏死性胰腺炎病情判别及预后评估的意义.临床放射学杂志,1997,16:3.

　　2 鲁桂清,刘林祥,周景玮.急性胰腺炎的CT表现及其扩散途径的解剖基础.实用医技杂志,2006,8(13):2766.

　　3 杨毓兴,张臣烈,张圣道,等.CT对急性坏死性胰腺炎的分类与预后评价.肝胆胰脾外科杂志,1996,2:22.