【关键词】  联合应用 腹壁 阴道彩超 宫外孕

　　资料与方法

　　2004～2009年8月收治宫外孕患者220例，超声诊断并经手术病理证实为宫外孕，年龄19～43岁，平均26.6岁，临床表现均有下腹部疼痛，其中197例有明确停经史，停经时间32～113天，所有病例尿HCG均为阳性或弱阳性。

　　方法：用ALokaSSD-3500型超声诊断仪，探头频率：腹部探头2.5～6.0MHz,阴道探头3.8～7.5MHz。患者来作膀胱充盈准备，先取仰卧位，经腹壁检查子宫附件的大致情况，了解腹腔、盆腔积液范围，盆腔积液较多时，子宫附件显示得比较清楚。然后膀胱较充盈者需排尿，患者取膀胱截石位，探头涂以耦合剂，检查者右手戴一次性手套，避孕套戴在探头上，将探头放入阴道直至宫颈表面和穹窿部，采用纵向、横向及多方向扫查，先仔细观察子宫大小、宫内膜厚度、宫腔内回声，检查内膜血流;随后寻找附件区异常回声团块，经腹发现附件包块者则可直接观察其结构，以便更快获得诊断。

　　结 果

　　子宫的情况：216例有不同程度增大，除1例宫内外同时见到孕囊图像外，其余病例宫内均未见孕囊图像。其中92例宫内膜均匀增厚，单层厚度5～13mm,为较均匀的中低回声或较高回声;124例宫内膜厚度不一，宫腔线不清楚或不规则，宫腔内有厚度1～6mm无回声区。另外4例子宫形态、大小正常，内膜为稍毛糙的粗线状回声，宫腔无分离暗区。

　　附件包块的情况：220例中，126例均在卵巢的附近发现宫外孕囊图像，8例在输卵管峡部发现孕囊合并伞部、壶腹部低回声和无回声积血包块。这两种情况的孕囊图像常典型，易辨认。其中33例在囊壁内一侧壁上见到胚胎结构，9例还有胎血管搏动。62例为附件区不均质实性包块，大小32mm×45mm～52mm×70mm,在包块内部均见到孕囊样结构，大小6mm×6mm～30mm×32mm,未见明显胚胎回声，未发现胎血管搏动，囊壁上无明显血流信号，整个团块均未见明显血流信号。24例为杂乱回声的实性包块，大小58mm×67mm～84mmx95mm,形态不规则，边界模糊，内部为不均匀的较高及中低回声，未见明显孕囊样图像，团块未见明显血流信号。

　　讨 论

　　寻找宫外孕囊：①经腹壁检查的范围宜为腹腔、盆腔，观察积液分布。积液较多时，子宫、附件显示得较清楚，这时可以发现少数典型的宫外孕囊，这部分病例不再做阴道超声检查(以下简称阴超)。注意查找附件区异常回声团块，确定下一步阴超检查的重点部位。②阴超检查能清晰显示子宫图像，观察宫腔内有无孕囊。再以宫底和卵巢作为参照，声束在二者间扇形扫查，可见到各部较典型的宫外孕囊。据笔者经验，应特别注意在卵巢周围寻找，常有收获。机理可能是宫外孕以输卵管壶腹部最多见，它又往往易发生流产，孕囊剥离后落入管腔易到卵巢附近。若附件区为混合性团块，可将探头从团块周围各处尽量接近它，调整探头频率和焦点位置，尽量分辨清楚内部结构，多数可见包块内变形的强回声孕囊图像。

　　辨认孕囊：①少数典型者与宫内孕囊相似，呈类圆形或椭圆形的强回声光环，直径一般1.0～3.0cm(包括囊壁)，囊壁厚度约2～6mm，有的囊内可见胚胎结构，囊壁一侧血流丰富，测得低阻力动脉血流频谱，它是滋养层血流，阻力指数0.26～0.56;可见胚胎心管血流，测得胎心率。②辨认不典型的宫外孕囊，由于孕囊的绒毛膜与周围组织具有明显不同的声阻抗，因而具有良好的声反射，在超声图像中孕囊的囊壁能清晰显示为强回声。因此输卵管妊娠流产和破裂后，孕囊多数由于失去血液供应发生皱缩、塌陷等病理变化，轮廓模糊，形态不规则，囊壁厚薄不一，甚至连续性中断等，但强回声的囊壁常常还是可见的。囊内的无回声区可缩小，有时小到1～2mm，仍然可以辨认。当囊内没有无回声区时，只能见到不规则的强回声团块，完全失去了孕囊样结构，图像无法辨认，不过还是可以结合其他表现考虑诊断。

　　特殊病例：①本组宫角妊娠1例，孕龄16周，以停经腹痛就诊，经腹壁查见活的胎儿、胎盘、羊水等极似宫内孕，但其位置较高并偏左侧，尤其是显示不清楚胎儿羊水与宫颈内口的关系，于是想到做阴超，查见宫颈全貌及部分子宫体，宫颈内口处无羊水，还可见部分增厚的宫内膜，考虑宫角妊娠，临床观察腹痛继续加重，手术证实为左侧宫角妊娠，尚未破裂，腹腔无积液。遇类似情况做阴超，可及时发现异常。②1例除有停经腹痛外主要表现为腹胀、贫血者，高度怀疑宫外孕出血，常规在下腹部做了腹腔穿刺及后穹隆穿刺，都没抽到不凝血。，经腹壁超声检查仅见脐水平以上腹腔大量积液，膀胱尿少，盆器显示不清。阴超检查很容易就发现了右侧附件的孕囊。手术发现盆腔严重粘连，导致血液无法潴留于此，而病人一直卧床，导致血液积于上腹部，出血量达2000ml。因此对生育期、有内出血表现者，超声发现腹腔积液，无论在何部位，应在仔细询问病史的基础上积极考虑阴超检查，以便及早明确病因。③1例宫外孕超声检查后病情急剧变化者，患者病程已数天，活动如常。超声检查发现下腹盆腔积液较多，附件区有一个如肾形的实性包块，探头稍加压试图分辨清楚内部结构，但约半小时后，突发失血性休克。在此考虑加压会使原本被血凝块阻塞的血管重新开放，导致再出血。因此检查附件区包块不宜加压。

　　联合应用经腹壁和阴道腔内彩超检查，诊断宫外孕做起来虽然显得繁琐，但是不苛求检查条件，病人随到随查，获得的资料较多且较全面，结合病史、临床表现、HCG等检查，绝大数宫外孕可以得到及时地诊断，而对于危重、疑难病例的及时诊断和治疗更可以挽救患者的生命。