【摘要】  六味地黄丸出自宋代钱乙的《小儿药证直诀》，是滋肝补肾的著名方剂。在治疗糖尿病时，通过抗自由基，改善胰岛素抵抗，改善胰岛功能，调节免疫功能，改善糖耐量和降低血糖，降脂、减重等发挥治疗作用，并且可以针对糖尿病的并发症发挥直接的防治作用。

【关键词】  六味地黄丸；糖尿病；糖尿病肾病

糖尿病发病率逐年上升，已成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题。中医认为糖尿病的病机主要是“阴虚为本,燥热为标”。六味地黄丸出自宋·钱乙的《小儿药证直诀》，是滋补肝肾的著名方剂，其系补益剂中的补阴方，为肾中真阴亏损、水不生木而成肝肾阴亏证设立。方中熟地黄甘柔补血，滋肾填精；山茱萸滋养肝肾而固肾气；山药健脾益胃以助运化；泽泻淡泻肾浊；茯苓渗利脾湿；牡丹皮凉泻肝火。纵观全方补泻结合，开合相济，以补为主，以泻为次，有开有合，三阴并治。现将近年来运用六味地黄丸治疗糖尿病相关方面的实验和临床研究综述如下：

    1  抗自由基

    自由基是指具有配对电子的原子或原子团。自由基可直接损伤细胞膜和具有膜结构的内质网、溶酶体、线粒体和DNA等结构,引起从价不饱和脂肪酸过氧化,使蛋白质、核酸、脂类发生交联,致生物膜变性,细胞突变,衰老或死亡,而超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)能催化超氧阴离子自由基发生歧化反应,阻断该自由基损伤组织[1]。高血糖可致抗氧化酶(如SOD)糖基化,使抗氧化酶活性降低,导致氧化与抗氧化系统失衡,清除自由基的能力降低[2]。当糖尿病时机体处于氧化应激状态,常产生过多的氧自由基,自由基造成对机体组织损伤,主要与MDA含量及SOD活性变化有关[3]。测定MDA的高低可间接反映机体细胞受氧自由基损伤的程度,检测SOD的活性可间接反映机体抗氧化的能力。

    张建国等[4]应用六味地黄丸治疗糖尿病肾病患者3个月后,用放射免疫分析法对93例糖尿病肾病患者进行治疗前后血清SOD含量测定,结果表明SOD水平有所升高，但不显著。而与维生素E联用后,血清SOD值上升极为显著，治疗前后具有显著性差异(P＜0.01)。此结果表明，维生素E和六味地黄丸在纠正糖尿病自由基代谢失衡的重要作用是提高SOD活性,加速了自由基的消除。

    冯莉等[5]用双(α呋喃甲酸)氧钒(VOFA)与六味地黄丸联合使用观察对糖尿病大鼠抗氧化损伤的作用。结果显示单用六味地黄丸组可增强血清TSOD活性,降低MDA含量(P＜0.05)，从而减轻氧化损伤，而VOFA与六味地黄丸联合使用可使其疗效增强。

    2  改善胰岛素抵抗

    目前的研究认为,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病(T2DM)发病最重要的两个环节,胰岛素抵抗可能是2型糖尿病发病机制中的启动因素。钱毅等[6]以自发性T2DM动物模型OLETF(Otsuka long evans tokushima fatty)鼠及其同种系糖耐量正常的LETO(Long evans tokushima otsuka)鼠为研究对象，观察六味地黄丸对OLETF大鼠胰岛素敏感性的影响。其结果为对照组（OLETF鼠组）的血浆胰岛素水平随着年龄的增加逐渐升高,在32和40周龄时显著高于LETO组(P＜0.001),表明OLETF鼠存在着严重的高胰岛素血症。干预组（六味地黄丸组）的血浆胰岛素水平虽然也随年龄而升高,但显著低于同周龄的对照组(P＜0.01),表明六味地黄丸能够改善OLETF鼠的高胰岛素血症。由于高胰岛素血症通常被认为是胰岛素抵抗的特征,因此结果提示六味地黄丸可能有改善胰岛素抵抗和抑制高胰岛素血症的作用。

    目前的证据已经表明,脂联素与胰岛素抵抗密切相关,并很可能是一种新的代谢综合征标志物。钱毅等[7]通过对自发性T2DM大鼠模型的血浆脂联素、血浆胰岛素水平的检测。发现OLETF鼠血浆脂联素水平与胰岛素敏感性呈正相关。六味地黄丸早期干预能明显增加OLETF鼠血浆脂联素水平,改善OLETF鼠胰岛素抵抗。

    金智生等[8]采用高脂饲料加小剂量腹腔注射链脲佐菌素(STZ)造模,给予六味地黄丸进行干预,观察用药前后体质量变化及体质量指数(BMI),计算稳定模式评估法的胰岛素抵抗指数(HOMAIR),测定干预后胰岛素敏感指数(ISI)、BMI、空腹血糖(FPG)、胆固醇(TG)、三酰甘油(TC)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDLC)和CP水平。其结果为六味地黄丸可降低肥胖性T2DM大鼠体质量及BMI、HOMAIR、FPG、TG、TC、LDLC、CP水平,增高HDLC、ISI。此结果表明六味地黄丸可调节血脂,提高ISI,并且提示六味地黄丸的降血糖作用可能是通过降低高胰岛素血症、增加受体对胰岛素的敏感性而起作用,从而改善胰岛素抵抗。

    3  改善胰岛功能

    3.1  维持胰腺组织形态随着糖尿病的发生、发展，胰腺的组织形态会发生改变，这种改变是胰岛功能障碍的病理学基础，薛耀明等[9]观察了六味地黄丸对胰腺组织形态的影响。实验显示，OLETF鼠胰腺随着年龄的增长，胰岛结构逐渐出现破坏、萎缩和纤维化，经六味地黄丸干预的OLETF鼠，其胰岛结构的保存远好于对照组，萎缩和纤维化的程度也明显较轻。表明六味地黄丸能够一定程度地保存胰岛的正常生理结构，维持胰岛细胞功能，提示这可能是六味地黄丸具有改善糖代谢作用的基础。

    3.2  对抗胰岛β细胞凋亡胰岛中绝大部分是具有分泌胰岛素能力的胰岛β细胞。凋亡是胰岛β细胞死亡的主要形式,β细胞数量的减少可能是导致2型糖尿病β细胞功能障碍的主要原因[10]。减少凋亡对于维持胰岛β细胞功能具有重要的意义。薛耀明等[11]采用逆转录聚合酶链反应检测bcl2和Bax在自发性2型糖尿病大鼠胰腺组织中的表达。bcl2和Bax都属于bcl2超家族的成员,是细胞凋亡途径中一组重要的调节基因。bcl2能抑制细胞凋亡,为凋亡抑制相关基因;Bax有促进凋亡的作用,为凋亡促进相关基因。两者及其家族其他成员共同构成了一个复杂的相互作用的网络,精细地调控着细胞凋亡。实验的结果为六味地黄丸能明显上调OLETF大鼠胰腺中bcl2基因在转录水平的表达,下调Bax基因的表达。此结果提示,六味地黄丸可能通过上调bcl2的表达,同时抑制Bax的表达,从而发挥抑制胰岛β细胞凋亡的作用。

    4  调节免疫功能

    4.1  对RANTES水平的影响受活化调节、由正常T细胞表达和分泌的趋化蛋白(Regulated upon activation, normal Tcell expressed and secreted,RANTES)是CC亚族趋化因子成员之一，RANTES对单核细胞、NK细胞、记忆T细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞有强烈的趋化作用,介导炎症反应的发生。近年来研究发现RANTES参与动脉粥样硬化、糖尿病肾病等糖尿病大血管及微血管并发症的发生发展[12,13]。糖尿病患者血清RANTES水平高于健康人。王祥香等[14]在西药降糖治疗基础上,运用六味地黄软胶囊及银杏叶片对20例早期2型糖尿病患者治疗6个月,检测治疗前后患者血清RANTES水平，结果治疗后患者血清RANTES水平较治疗前及安慰剂组均明显下降,说明六味地黄软胶囊及银杏叶片对糖尿病患者血清炎症因子有抑制作用,从而发挥防治糖尿病并发症的作用。

    4.2  对红细胞免疫功能调节的影响研究表明[15],糖尿病患者存在原发性的红细胞免疫功能低下，而长期高血糖和脂代谢紊乱使机体脂质过氧化反应增强，血浆脂质过氧化物增加，从而导致红细胞膜成分、结构和功能改变，膜微环境发生改变，必然影响膜上C3b受体的活性，导致红细胞免疫功能下降。红细胞免疫功能是机体免疫功能的重要组成部分，红细胞Cab受体花环率（RBcC3bRR）和红细胞免疫复合物花环率（RBCICR）是反映红细胞免疫功能的重要指标。糖尿病患者RBcC3bRR和RBCICR均明显下降，提示红细胞膜上C3b受体受到了破坏和影响。曹建恒[16]研究结果显示，即使是血糖控制理想的2型糖尿病患者仍然存在RBCC3bRR和RBCICR下降、CIC（循环免疫复合物）升高，而服用六味地黄丸后，RBCC3bRR和RBCICR均明显升高，CIC明显降低，说明六味地黄丸可提高红细胞的免疫功能，进而改善糖尿病患者的免疫功能状态，清除体内CIC。同时发现，糖尿病患者血清中RIAER（红细胞免疫黏附促进率）明显下降，RIAIR（红细胞免疫黏附抑制率）明显升高，表明糖尿病患者红细胞免疫粘附调节系统失调。而服用六味地黄丸后，RIAER明显升高，RIARI明显下降，提示六味地黄丸可改善红细胞免疫粘附调节因子的功能，这可能是其改善糖尿病患者红细胞免疫功能低下的机制所在。

    5  改善糖耐量和降低血糖

    钱毅等[6]的研究显示，40周龄时的六味地黄丸干预组（OLETF鼠）葡萄糖曲线下面积显著低于对照组,且差异有显著性(P＜0.01),该结果显示六味地黄丸能够改善OLETF鼠的糖耐量,降低餐后血糖并推迟高血糖出现时间。且干预组与对照组的摄食量和体重在各周龄差异均无显著性(P＞0.05)。此结果提示六味地黄丸对糖耐量的改善与减少摄食量和降低体重并无明显关系,从而排除因为某些药物引起的胃肠道副作用,导致动物摄食减少、体重下降,从而改善糖耐量的情况。而可能与六味地黄丸本身的药理作用有关。

    谭俊珍等[17]用六味地黄丸对糖尿病大鼠连续灌胃6周，测定空腹血糖、血清胰岛素水平，骨骼肌葡萄糖转运蛋白4（Glucosu transporter4，GLUT4）基因表达的水平。结果显示，糖尿病组大鼠的骨骼肌GLUT4水平明显低于正常对照组，血糖显著升高。用药后，GLUT4mRNA表达显著升高，血糖明显降低。GLUT4是一种跨膜转运蛋白，存在于骨骼肌、脂肪组织和心肌等对胰岛素敏感的组织中，骨胳肌对葡萄糖的摄取主要通过对胰岛素敏感的GLUT4来进行的。基础状态下，细胞表面GLUT4很少，然而在胰岛素刺激下，经细胞膜的信号转导，触发细胞内富含GLUT4的囊泡以胞吐的形式从内核体向细胞表面转位，并与胞膜融合而完成其转运葡萄糖的生理功能[18]。因此GLUT4蛋白合成和基因转录异常为糖尿病的重要发病基础，增加GLUT4的表达，改善外周组织对葡萄糖的转运，是防治糖尿病的一个重要环节。本研究结果说明六味地黄丸通过改善糖尿病大鼠骨骼肌葡萄糖摄取障碍,可能直接影响葡萄糖转运使骨骼肌葡萄糖的摄取利用增加，从而改善糖代谢。

    6  降脂，减重

    内脏性肥胖与糖尿病的关系越来越受到人们的重视。内脏脂肪具有较高的脂肪分解速率和脂肪转换率,产生大量的游离脂肪酸进入肝脏,抑制肝糖利用,下调肝胰岛素受体,形成肝胰岛素抵抗;同时肌肉游离脂肪酸氧化增加抑制外周糖氧化,形成外周的胰岛素抵抗[19]。王敏[20]研究显示六味地黄丸能够降低糖尿病动物的血脂、游离脂肪酸。薛耀明等[1]的研究提示六味地黄丸具有明显减轻OLETF鼠内脏脂肪堆积的作用,并且这种作用是在对体质量无明显影响的情况下产生的。从而推断出改善脂肪分布可能是六味地黄丸减轻OLETF大鼠胰岛素抵抗、延缓高血糖发生乃至防治糖尿病的机理之一。

    7针对糖尿病的并发症发挥直接的防治作用

    7.1  糖尿病合并高同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)血症正常肾脏可产生与肾小球滤过等量的Hcy,使血循环中的Hcy保持量的动态平衡，糖尿病肾病时，可能因肾小管Hcy代谢异常致血Hcy增高,增高的Hcy直接损害血管内皮细胞,加重微白蛋白尿,继而使血Hcy进一步增高,糖尿病患者肾功能下降时,可造成Hcy排泄障碍,引起蓄积,形成恶性循环。吴颂希等[21]报道六味地黄丸有保护血管内皮作用。唐抗等[22]以六味地黄丸作为治疗组的慢性肾衰大鼠模型，其血清尿素氮、肌酐等数值明显低于模型组,有显著性差别(P＜0.01),表明六味地黄丸具有改善慢性肾功能衰竭大鼠肾功能作用。董滟[23]等报道六味地黄丸与二甲双胍降糖作用相当,可以降低糖尿病大鼠血糖,减轻高血糖、高血脂、高脂蛋白血症引起的高渗透压、高血粘度和高血压对肾血管的损害,同时保证同型半胱氨酸的正常排泄,减少Hcy蓄积引起的高同型半胱氨酸血症。

    另外，叶酸或B族维生素缺乏,服用抗叶酸或B族维生素药物是引起高Hcy血症的另一个重要因素。董滟等[24]研究发现六味地黄丸能通过影响叶酸、VitB12水平,影响Hcy代谢,减少高Hcy血症的发生,但其具体机制有待进一步研究。

    7.2  糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）

    7.2.1  使红细胞醛糖还原酶（AR）活性降低在糖尿病高糖状态下,导致糖代谢反应第一个己糖激酶饱和,激活糖代谢旁路的醛糖还原酶,在细胞内将过高葡萄糖转变为山梨醇,细胞膜缺少山梨醇转运系统,故山梨醇在细胞内积聚,山梨醇的升高,导致细胞渗透压升高,使细胞内水分增多、肿胀,影响很多酶的正常功能,使细胞内肌醇耗竭,ATP酶活性下降,自由基产生增多等,细胞膜代谢障碍而通透性增加,使渗出增加。这种情况发生在肾脏,使肾小球渗出增加,造成肾小球血管内皮细胞、基底膜及上皮细胞结构破坏和功能下降,肾小管浊肿、变性,出现蛋白尿,这是糖尿病肾病的重要发病机制之一。针对这一代谢异常,使用醛糖还原酶抑制剂(ARIs)就有可能预防、控制糖尿病肾病的发生与发展。宋晓燕等[25]观察了六味地黄丸对早期DN患者AR活性的影响,结果表明,六味地黄丸可使AR活性明显下降、尿白蛋白排泄率(UAER)，血、尿β2微球蛋白(β2MG)明显改善,而对血糖、血压、血脂没有明显影响,这提示六味地黄丸对早期DN有一定疗效,且不依赖于降糖、降压与降脂作用,而很可能是直接降低了AR活性的结果。实验还提示六味地黄丸的AR抑制作用主要发生在肾小球。故而在降糖治疗的基础上加服具有抑制AR作用的六味地黄丸将有助于DN病情的改善。

    7.2.2  对GH/IGF1轴的良性调解功能生长激素(GH)是由脑垂体前叶嗜酸性细胞分泌的蛋白质激素,IGF1主要由肝脏细胞合成和释放。两者均能直接影响糖、蛋白质、脂等三大营养物质代谢。垂体分泌的GH一方面受下丘脑生长抑素(Somato statin,SS)和生长激素释放激素(Growth hormone releasing hormone,GHRH)的调节;另一方面又受外周组织来源IGF1的反馈抑制。GH/IGF1形成了几乎影响所有组织的分化、增殖、代谢和其他功能的激素调节轴。糖尿病患者血糖升高可引起GH分泌调节紊乱,垂体在高血糖时对GHRH的反应比血糖正常时更强;GH升高还能激活肾素－血管紧张素系统,肾素又能促进GH的分泌,高血糖还可抑制IGF1合成和释放,同时高血糖还阻断了GH对IGF1合成的促进作用。表达GHRH或GH基因的转基因动物可迅速使肾脏肥大,肾小球系膜扩张及肾小球硬化,肾脏既是GH/IGF1轴的靶组织,又是产生和释放IGF1的场所。GH/IGF1轴的紊乱还参与了DN肾小球硬化过程。姜德友等用六味地黄丸加味葛根、水蛭组成的肾消康对血清GH/IGF1发生了紊乱的糖尿病肾病大鼠进行治疗，结果显示明显降低了血清GH，提高了IGF1的水平,且对GH/IGF1轴有良性调解功能[26]。

    7.2.3  抑制肾小球NFκB蛋白表达糖尿病肾病的肾纤维化是肾病最终病理过程,最终导致患者肾功能衰竭。糖尿病肾病的肾纤维化与核因子(Nuclear factor,NFκB)有着密切的关系,NFκB是将信息从细胞浆传至胞核引起相应炎症因子基因表达的炎症起始因子,调控着一系列趋化因子和粘附分子的表达。糖尿病肾病时致炎症因子通过活化NFκB,表达大量炎症因子如ICAM1、MCP等,这些炎症因子可促使成纤维细胞合成表达大量的细胞外基质(Ⅳ型胶原等);同时成纤维细胞又可以通过细胞因子的释放、细胞间相互作用、细胞外基质影响及环境因素的刺激,被激活转化为肌成纤维细胞,使其增值、分泌能力增强,产生更多的细胞外基质,加速纤维化的进程,最终导致肾脏组织纤维化。刘亮的研究表明DN大鼠肾小球NFκB表达明显强于正常对照组,且阳性指数与24h尿蛋白排泄量、肾功能以及肾脏指数成正相关关系,提示核因子参与了DN肾脏纤维化的过程。而六味地黄丸能抑制肾小球NFκB蛋白表达,表明该药物具有增强保护DN大鼠肾脏的作用这一作用与减少肾小球NFκB表达相关[27]。

    7.2.4  其它  有报道称六味地黄丸是通过降低基质金属蛋白酶9(MMP9)活性和内皮素转换酶mRNA表达,下调内皮素1(ET1)水平以治疗糖尿病肾病[28]。

    7.3  糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)DPN是糖尿病最常见的慢性并发症和主要致残因素之一,患病率高达60%～90%,其发病机制未完全阐明,现普遍认为其发生与糖尿病引起的多元醇代谢旁路的开放及糖尿病微血管病变有关,最终结果是神经细胞缺血缺氧致雪旺细胞皱缩,影响神经细胞传导功能,从而出现肢体麻木、感觉障碍或疼痛、痛觉敏感等多种症状[29]。江军亮[30]对DPN患者在常规治疗的基础上加用六味地黄丸和通心络胶囊联合治疗，结果治疗组总有效率为90.3%,明显优于对照组的70.9%。

    7.4  糖尿病患者牙周炎牙周病的发生是细菌侵袭和宿主防御机能之间的动态平衡被打破造成的。糖尿病患者口腔卫生状况较差，组织修复能力降低，免疫力下降，易致患牙周病。孙林琳[31]对140例糖尿病合并牙周炎的患者，随机分为两组。实验组给与牙周基础治疗和六味地黄丸，对照组仅作牙周基础治疗。治疗后6个月两组患者牙周探针深度(PD)、附着水平丧失(AL)、牙齿松动度(TM)有显著性差异(P＜0.01)。由此表明六味地黄丸对糖尿病患者的牙周炎症有明显的改善作用。

    结束语：目前针对六味地黄丸的实验研究进行得很广泛，相信通过对其进行深入的药理研究，六味地黄丸这一经典方剂，在作为治疗糖尿病的辅助用药时，必然有较好的可行性。

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