作者：李变英　    作者单位：045000，山西省阳泉煤业集团总医院。

【关键词】  全肺灌洗;护理;尘肺

　尘肺病是职工在生产活动中由于长期吸入生产性粉尘并在肺内储留而引起的肺组织弥漫性纤维化病变为主的全身性疾病[1]。尘肺是危害我国统配煤矿工人健康的最严重的职业病。尘肺病病人长期胸闷、气短、咳嗽、咳痰，都有一定程度的肺功能损害。故该疾病病人行大容量全肺灌洗要求术前肺功能达到一定的标准。WLL是通过纤维支气管镜用液体洗出肺内的特异物质来治疗尘肺的一种方法[2]，是以机械冲洗方法有效地冲洗粉尘、吞尘巨噬细胞、致纤维化因子和炎病因子，减少异物刺激;清除了抑制肺巨噬细胞功能的肺内物质，阻断了恶性循环，使有功能的肺巨噬细胞重新出现，从而抑制了肺泡内容物的重新积聚，起到去除病因、改善呼吸功能、缓解症状的功效，且安全有效[3]。阳煤集团总医院2007年1月—2009年12月完成WLL治疗煤工尘肺36例，效果良好。现介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　36例煤工尘肺，均为男性，年龄40岁～65岁，平均53岁;病程5年～20年;均有煤尘接触史。5例院外曾诊断为肺炎，抗感染效果不明显。1例曾诊断为间质性肺炎。18例病人表现为进行呼吸困难、咳嗽、咳灰黑痰，乏力、盗汗2例，消瘦6例，肺部湿罗音4例，发绀10例，肺功能均表现为限制性通气功能障碍、弥散功能中度下降、低氧血症。胸部X线片均表现为双肺弥漫性分布的小结节阴影。单纯CT表现为双肺弥漫性结节影。

　　1.2 方法

　　全部病例均采用快速诱导全身静脉复合麻醉[4]。术前日晚口服地西泮5 mg～10 mg，术前30 min地西泮10 mg，阿托品0.5 mg肌内注射。诱导药物为：咪达唑仑0.1 mg/kg，异丙酚1 mg/kg，维库溴铵0.08 mg/kg，芬太尼3 g/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg ～2.0 mg/kg，注药后，待病人意识消失，肌肉松弛满意，插入左型双腔空支气管导管，纤维支气管镜确定导管就位准确，双肺分隔满意后，一侧肺纯氧通气，一侧肺反复灌洗。麻醉维持配制异丙酚复合液60 mL(复合液中异丙酚400 mg+维库溴铵16 mg)，以异丙酚4 mg/(kg·h)～12 mg/(kg·h)即50 μg/(kg·min)的速度用微量泵持续输注，术中根据病人循环系统情况和麻醉深浅调整麻醉药注入剂量及(或)单次追加麻醉药。按照《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规范》[5]灌洗。

　　2 结果

　　本组病人32例双肺同期灌洗，3例单肺分期灌洗。术后1 d或2 d病人即感到胸闷、气短症状明显减轻或消失，咳出灰黑痰，感觉呼吸轻松;心情愉快，体质体力明显增强。胸部X线片术后较术前两肺弥漫性结节阴影密度明显减少，肺组织透过性明显增强。CT片示术后肺纹理明显增强，结节阴影密度明显降低。术后病人肺通气功能显著改善，弥散量明显增强，动脉血氧分压明显提高，见表1。表1 肺灌洗前后肺功能及血气分析变化

　　3 护理

　　3.1 术前护理

　　3.1.1 术前宣教

　　病人虽然都是公费治疗，但均担心手术失败。因此，护理人员应向病人及家属讲解肺灌洗术的基本方法、优点及术中可能出现的不适、术中配合的重要性，注意事项和术后可能发生的并发症，解除病人的恐惧、焦虑心理，使其处于接受治疗的最佳状态。

　　3.1.2 低流量吸氧

　　术前持续低流量吸氧可缓解呼吸及缺氧症状。

　　3.1.3 术前呼吸功能训练

　　术前指导病人进行有效咳嗽(手压下胸腹部，深吸气后用力自肺的深部咳出)和呼吸操锻炼[6]，以利于灌洗后肺功能的恢复和肺部分泌物的排出。

　　3.1.4 完善术前检查

　　包括胸部X线片、胸部CT、肺功能、血气分析、心电图、肝功能、肾功能、血常规、出凝血时间，询问有无麻醉药过敏。

　　3.1.5 术前保证充足睡眠

　　术晨禁食水，监测生命体征及血氧饱和度(SpO2)。术前30 min给地西泮10 mg肌内注射、阿托品0.5 mg肌内注射。

　　3.2 术中护理

　　3.2.1 术中准备

　　病人取平卧位，建立2条静脉通路，一条静脉通路补液，另一条静脉通路行静脉复合麻醉输入麻醉药。准备灌洗用具，将灌洗液加温至37 ℃。

　　3.2.2 术中配合

　　配合麻醉师诱导麻醉，置入双腔支气管导管，纤维支气管镜确定两肺分隔满意后进行灌洗。灌洗液为37 ℃无菌生理盐水。灌洗液量每次1 000 mL～1 500 mL。每次灌入时间1 min～2 min，引流时间2 min～3 min，每侧肺灌洗15次～20次，灌洗总量1 L～2 L，以灌洗回收液由灰黑色变成无色澄清为止。于第3次、第6次、第9次引流末或监测的SpO2下降时以及每侧肺灌洗完毕应用另一台麻醉机连接双腔管灌洗侧，通过手控气囊间歇纯氧正压通气，进行纯氧正压通气交替负压吸引(简称加压吸引)，其频率与机械通气同步，最大压力每次4 kPa～5 kPa，正压通气3次～5次后负压吸引。加入灌洗液准确无误，收集灌洗引流液，记录灌洗次数、出入量、肺内残留量、引流液的色泽、混浊程度等，保存好灌洗回收液。术中随时观察生命体征变化及病人用药后的反应，及时采集血气标本，立即送检，并做好穿刺部位的按压。观察生命体征平稳、意识恢复、自主呼吸及肌张力恢复等，拔管，回监护室。

　　3.3 术后护理

　　3.3.1 饮食护理

　　术后6 h～8 h后鼓励病人进食。

　　3.3.2 保持呼吸道畅通

　　术后取平卧位鼓励并协助病人深呼吸、咳嗽，将呼吸道分泌物及时咳出，并观察痰液的性质、颜色及量。对于体质虚弱、痰液黏稠的病人，可行氧气驱动雾化治疗，每日2次，协助病人翻身叩背，有利于痰液的排出，改善病人的肺通气功能。给予面罩吸氧，监测生命体征、SpO2、呼吸频率、节律，根据SpO2及缺氧症状有无改善，调节吸氧浓度和停氧时间，并做好记录。

　　3.3.3 控制肺部感染

　　术后当日病人进入安装有准层流净化装置及医用空气消毒机的重症监护病房，根据病人的具体情况合理使用抗生素3 d～5 d。术后第1天，根据病人肌力、血钾、血钠情况，适当补充电解质，常规口服氯化钾片3 d。生命体征平稳后，病人进入普通病房，保持室内空气新鲜，含氯消毒液拖地，擦拭门窗，严格无菌技术操作，增强肺免疫功能。

　　3.3.4 术后复查

　　复查胸部X线片、肺功能、血气分析变化及胸部CT。

　　3.3.5 康复指导

　　进入康复期，运用有效的应对要领，提高康复期自我保健能力，戒烟。出院后要加强营养，注意保暖，防止感冒。房间定时开窗通风，保持室内空气新鲜，加强自身防护，减少感染机会。一旦出现感染症状，及早就医，控制病情。加强肺功能锻炼，建议调离原从事的有害粉尘作业工作岗位。

　　4 小结

　　在WLL治疗过程中，由于术前的充分准备，医患良好的沟通，正确有效的护理，术中病人无严重并发症的发生，病人均在短期内缓解出院。

【参考文献】
  　[1] 路淑娟.大容量全肺灌洗治疗尘肺的护理体会[J].华北煤炭医学院学报,2008，10(4):532533.

　　[2] 谭玉林，陈简超.护理干预对治疗尘肺肺灌洗术病人的影响[J].职业与健康，2006,22(18):14541455.

　　[3] 张玉香.全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症病人的护理[J].中国实用护理杂志，2008，24(6)：2425.

　　[4] 陈志远，张志浩，车审言,等.规范的大容量肺灌洗术治疗肺病[J].中华医学杂志，2005，85(40)：28562858.

　　[5] 陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科学技术出版社，2004：412.