作者：陈彩林，冯军军，陈翠林　    作者单位：033100，山西省方山县人民医院

【关键词】  医保;宣教;护理

　新医改方案指出：在3年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上;城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭，这对医院来说既是一次严峻的挑战，也是一次难得的机遇。医院作为承担医疗保险制度的载体，正确处理执行医疗保险政策，提高医护人员综合素质，做好医院的医疗服务和宣教告知工作，为病人提供优质高效的服务是医院增强竞争活力的关键[1]。

　　1 现状

　　1.1 参保人群特点及需求

　　①城镇职工基本医疗保险参保人群为机关事业单位、城镇各类企业职工，其保险费由用人单位和个人共同缴纳。这一群体文化层次较高，经济条件优越，对卫生保健要求较为强烈，他们在希望得到疾病诊治的同时更希望获得相关知识的指导。②城镇居民基本医疗保险的对象为具有城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的各统筹地区居民，其基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。我市这一群体分布面广，人数较多，情况复杂。其文化素质参差不齐，卫生保健需求因经济状况而各异。③新型农村合作医疗保险参保人员为农民，基本医疗保险由个人、集体和政府多方筹资。我市这类人群占相当比例，其文化层次、经济条件相对较低，他们出于对生命呵护的本能、对大医院技术的崇拜以及医疗保障不断完善的刺激，大量的农村病人来到大医院看病。

　　1.2 医院社会角色变化

　　目前，医疗保险制度的改革关系到国家、单位、医疗机构和病人多方面的利益，而医疗机构是新的医疗保险制度中各方利益的交汇点，医院根据医疗保险制度规定，医疗经费总量要控制;用药品种、用药量要控制。有时，用药品种、用药量均与病人要求相距甚远。这样医护人员变成了“控制方”，病人变成了“被控制方”，再加上某些医保病人一方面对医保制度不理解，缺乏费用意识;另一方面缺乏医学知识，对“对症治疗、合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求等，就易造成供与求的矛盾，医(护)患矛盾。

　　1.3 就医流程改变

　　医疗保险制度要求整个医疗进程均纳入电脑管理：如挂号联网的监控、收费联网的监控、治疗费用的监控及电脑咨询台等，以便于病人费用查询，杜绝漏费及药物费用的透明度限制;另外，严密的审核制度使病人就诊、住院、报销手续繁杂，医保病人的就医流程发生了很大变化。

　　2 对策

　　医保病人因来自于不同地方，其要求也有相应的差异，受医保政策的制约，付费方式与医保规定的告知与病人满意度相关，直接影响着病人本身的行为，并影响病人的治疗，因此我们要适应新的医改制度，加强对医保政策的理解，制定相应的程序，满足病人的需求[2]。

　　2.1 完善院内外监督管理

　　①建立临床科室的医保专管员制度，每个临床科室推荐1名主治医生和1名主管护士做本科的医保专管员，主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训、处理日常医疗工作中出现的有关医保问题。②政务公开，各项收费标准均上墙公布，门诊和住院大厅醒目位置公示各种服务流程，设立电子触摸屏方便参保病员查询。③全面实行收费明细清单制和住院一日清单制。④建立健全院内外医疗服务监督制度，完善病人投诉机制，定期开展门诊病人、住院病人工休座谈会和社会群众满意度调查，及时提出改进措施。将“满意度”纳入绩效考核中，每月进行住院病人满意度调查，每季度开展出院病人满意度函调，平时进行门诊和住院病人的满意度问卷随机调查，并将结果严格考核，使医院的服务置身于广大参保病人的监督下，促进了服务水平的提高，满足了病人的需求。

　　2.2 方便参保人员就医

　　2.2.1 增加硬件投入，改善就医环境

　　为提高医院信息化管理水平，对医院原有的信息管理系统进行更新，实施了医院电脑网络系统全面升级改造和收费、药房、库管、住院管理医保接口的更新，使收费处每个窗口都能进行医保收费，改变了过去只有医保窗口才能收费的问题，极大地方便了参保病人。

　　2.2.2 开设一站式导医服务

　　在医院大门口及医技大楼分别设立导诊人员，引导病人就医并接受病人咨询，进行代挂号、代付费、代配药以及为参保病人代结帐的全程服务。诊室醒目处放置温馨提示牌，提醒参保人在就医时出示社会保障卡;为参保人提供医疗服务时，医务人员认真查验卡与人是否相符，保障参保人的用卡安全。

　　2.3 加强医护人员的医保知识培训

　　在医保制度运行中，医务人员是医、保政策的执行者，是医院、医保、病人三者中极为重要的一环，医务人员对医保政策执行的准确与否，为参保人员提供的基本医疗服务是否到位，直接关系到参保人的切身利益。为确保医疗保险政策的贯彻实施，我院采取多种形式对医务人员进行培训如将有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，印制下发到各临床科室，要求各科室医务人员熟读;举办医保培训讲座，邀请医保中心人员为全院医生举行医保知识讲座;在院内期刊《吕医人》上设有版面，刊登医保政策及相关内容;对新职工岗前开展医保政策培训等。

　　2.4 加强对参保人的宣教

　　2.4.1 积极运用多种途径宣传医保政策，使之明确自身的权利义务

　　如在门诊和住院大厅的电子触摸屏查询系统中，专门设置医保政策宣教模块。对一些有疑义的病人，我院还指定专门部门就医保政策、医疗常规、医保收费等方面做好答疑工作，医院各楼层都开辟了医保宣传栏、医疗保险投诉箱，开通了专门的医保咨询热线，随时为参保人答疑解惑。

　　2.4.2 鼓励医护人员做好床头“一对一”的宣传

　　如医保病人进入病区时，主动接待，给予善意的提示：“请将医保本放在护士站保管，出院时拿回”，入院宣教时侧重宣教用药是否在医保报销范围;出院当天，详细介绍如何办理医保病人出院及转院手续、病历复印、开具诊断建议书流程及注意事项等。

　　2.4.3 严格履行告知义务

　　在为参保人提供保险支付范围外的医疗服务时，明确告知自费项目和具体费用，征得参保人或其家属同意并签字确认。针对有些病人因病情需要必须使用自费药、限制药或必须进行特殊检查、特殊治疗的情况，我院专门印发了“医保自费药品使用同意书”“限制药品使用审批单”和“特殊检查、特殊治疗登记表”，要求医师必须在用药、检查和治疗前征得参保病人同意，并进行相应审批，否则所发生的费用纠纷由经治医生承担。此举不但提高了医务人员的执业责任心，也化解了医患双方因误解而产生的矛盾。

　　3 小结

　　伴随着新医改政策的出台，推广全民医保，对医院来说既是一次严峻的挑战，也是一次难得的机遇。在具体做法上，我院主动适应医疗保险改革的大趋势，从病人的角度出发强化内部管理，加强医院的自身建设，强化提高全体医务人员综合素质和执行医保制度和政策的自觉性，主动多形式、多途径宣传医保政策，形成了全院上下齐抓共管的局面，为医保病人提供了较合理、优质、有效、便捷的医疗服务，对促进医院整体水平的提高有着重要的意义。

【参考文献】
  　　[1] 梁晖.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报，2008，5(22)：89.

　　[2] 文光慧.医保住院病人满意度相关因素分析[J].天津护理，2008，16(8)：226227.