作者：郑惠萍，姜小琴，唐正远    作者单位：214023，江苏省无锡市人民医院

关键词】  腹腔镜;前列腺癌;膀胱直肠瘘

　近年来，随着腹腔镜操作技术的不断成熟，腹腔镜下前列腺癌根治术以它具有的创伤小、恢复快、疗效好的特点在有条件的医院已逐渐普及。我院4年来开展腹腔镜前列腺癌根治术43例，其中发生膀胱直肠瘘2例，经耐心细致的心理疏导，严密的病情观察，加强导尿管的护理，在保留气囊导尿管4周～8周后瘘口自行愈合，未造成严重的并发症。现介绍如下。

　　1 病例介绍

　　[例1] 病人，69岁。体检发现PSA 16.4 ng/mL,直肠B超引导下经会阴部前列腺穿刺，病理诊断为前列腺癌，Gleason评分4分+3分。盆腔CT和MR未见淋巴结转移，ECT全身骨显像无骨转移征象。于2007年4月24日行腹腔镜前列腺癌根治术。术后5 d盆腔负压引流明显减少拔除引流管，14 d拔除尿管，当天出现黄色水样粪便，次日尿量明显减少，每天腹泻10余次，伴有发热，体温38.5 ℃。膀胱尿道造影显示膀胱直肠瘘。即保留F20气囊导尿管，尿液呈黄色絮状混浊，后逐渐转清，腹泻好转，体温恢复正常。保留尿管30 d，瘘口愈合，排尿无失禁。

　　[例2] 病人，74岁。因体检发现PSA 12.5 ng/mL,肛门指诊触及前列腺左叶一硬结，约8 mm×10 mm。直肠B超引导下经会阴部穿刺，病理诊断为左侧前列腺癌，Gleason评分4分+3分，ECT全身骨显像无骨转移征象，盆腔CT和MR未见淋巴结转移。于2009年7月14日行腹腔镜前列腺癌根治术。术后1周盆腔负压引流管拔除，2周尿管拔除。拔除尿管后3 d突发腹泻，为黄水样便，尿道基本无尿液排出。病人无腹痛，无发热，体检腹部无压痛等阳性体征。即保留尿管，腹泻停止，尿液起初稍混浊，渐变为淡黄清亮尿液。膀胱造影证实为膀胱直肠瘘。保留F20气囊导尿管2个月，中途更换尿管1次，拔管后有不完全性尿失禁,瘘口愈合。

　　2 护理

　　2.1 病情观察

　　膀胱直肠瘘是前列腺癌术后的并发症之一，及时发现病情变化，采取有效的治疗措施，是减轻病人痛苦，防止严重并发症发生的保证。护理上嘱病人卧床休息，避免下床活动，监测病人生命体征的变化，4 h测1次体温,记录24 h尿量。严密监测水、电解质、肾功能的变化，根据病人临床表现及化验结果合理安排输液，防止代谢并发症的发生。观察病人有无腹痛、腹胀、肠蠕动情况及排便的次数，大便的形状、颜色等。本组2例均在拔除导尿管后发生腹泻，尿量减少，其中1例伴有发热，无明显腹部阳性体征，经保留导尿后，腹泻停止，尿液由黄色絮状混浊后渐转清，体温正常。

　　2.2 加强心理支持

　　病人在经历癌症给他带来的第一次打击后，又出现了膀胱直肠瘘，情绪低落、紧张，对治疗和护理失去信心，对疾病的预后表示怀疑，表现为悲观、消沉、不配合。因此，良好的护患关系是顺利实施心理护理的关键，我们采取了主动、耐心的服务，与病人进行反复沟通，告知目前的治疗方案，鼓励其说出心里的想法，同时熟练掌握各项护理操作技术，减少病人的痛苦，创造良好的住院环境，让病人感受到亲人般的关怀，产生安全感和信任感。其次，做好病人家属的思想工作，利用家属的支持系统，共同克服疾病及并发症给病人带来的不良影响，帮助病人树立战胜疾病的勇气和信心。

　　2.3 留置导尿管的护理

　　发生膀胱直肠瘘后立即予保留导尿，告知病人留置导尿管的目的及重要性，并保持引流通畅，禁止夹管。导尿管妥善固定，避免扭曲、受压、牵拉，观察尿液颜色、性质及量的变化。每日用0.5 g/L碘伏会阴护理2次，集尿袋放置膀胱水平以下，避免尿液反流，鼓励病人多饮水以冲洗尿路，防止感染和尿道结石的发生。为防止插入导尿管后引起膀胱痉挛，影响瘘口的愈合，予以药物双氯芬酸钠50 mg肛塞。引流袋每周更换1次，既减轻了病人的费用，又降低了感染的机会。

　　2.4 营养支持

　　科学合理的能量供给，能有效改善肠瘘病人的营养状况[1]。通过中心静脉途径给予蛋白质、氨基酸、糖类、电解质、各种微量元素以营养支持。同时做好饮食指导，开始时进食流质饮食，如粥、鱼汤、肉汤、菜汤等，不宜进牛奶、豆浆类及甜食以免肠胀气，以后可逐渐改为半流质到普食。饮食以易消化的高热量、高蛋白、高维生素食物为主，避免粗纤维、辛辣刺激性的食物，少量多餐，多吃蔬菜、水果，避免用力排便，保持大便通畅,以促进瘘口愈合。

　　2.5 皮肤护理

　　因病人年老，加之需卧床休息，给予气垫床，建立翻身卡，定时翻身、叩背，防止压疮。做好晨晚间护理，按摩肢体、活动关节，防止静脉血栓。因膀胱直肠瘘，尿液自肛门排出，排便次数增多，肛门周围皮肤疼痛、红肿，教会病人每次排便后用柔软的纸巾擦拭，用温水清洗，然后涂锌氧油软膏保护并保持会阴部的干燥，通过上述方法处理3 d后，病人肛周皮肤红肿消退，疼痛缓解。

　　2.6 出院健康指导

　　本组2例病人均带导尿管出院，教会病人及家属做好导尿管的护理，保持引流通畅，避免牵拉而滑出。保持会阴部的清洁、干燥，多饮水，每天在2 000 mL以上，观察尿液前颜色、性质及量的变化，防止感染。观察大便次数及形状，合理饮食，保持良好的心态，保证充足的睡眠，如有异常及时来院就诊，根据医嘱定期来院检查复诊，更换导尿管。

　　3 小结

　　膀胱直肠瘘是前列腺癌根治术后严重并发症,占0.9%，临床处理棘手，可导致严重的感染，严重的水、电解质平衡失调及多脏器功能衰竭[2]。在护理上应围绕直肠瘘引起的水电解质失衡、营养障碍及促进瘘口愈合而采取相应的护理措施以达到纠正内环境失衡、控制感染、保护重要脏器功能的目的。本组2例病人均在拔除导尿管后出现腹泻、尿量减少，膀胱尿道造影证实为膀胱直肠瘘后，经一系列治疗、护理，病人的病情得到及时控制，保留尿管4周后瘘口自行愈合，未造成严重的并发症。

【参考文献】
  　[1] 王革非，任建安，姜军，等.肠瘘病人肠内营养需要量的临床研究[J].中国实用外科杂志，2001,24(5)：293296.

　　[2] 林瑞娇，黄丽婷，陈少全.高位肠瘘病人的护理[J].现代护理，2006,12(10)：944945.