作者：李 荣1,陈海生2    作者单位：(1.广州中医药大学第一附属医院心内科,广东 广州 510405;2.广东省第二中医院心内科,广东 广州 510095)

【摘要】  目的 探讨慢性心力衰竭(CHF)患者心功能指标左室射血分数(LVEF)、B型利钠肽(BNP)与中医证型之间的相关性。方法 收集不同基础病因所致的CHF患者134例,根据美国纽约心脏病协会分级标准和中医辨证分型进行分组,并用放射免疫法测定血浆BNP水平,以惠普多普勒超声测定LVEF,采用SPSS11.5统计软件,分析其间的相关性。结果 随着CHF证型的转变(痰饮阻肺证→气阴两虚、血瘀水停证→气阳两虚、血瘀水停证),NYHA级别和BNP逐渐升高,LVEF则相应降低(P<0.05,P<0.01)。结论 CHF患者心功能指标LVEF、BNP与中医证型之间有一定的相关性,可作为中医临床辨证时的客观量化参考。

【关键词】  慢性心力衰竭;中医证型;B型利钠肽;左室射血分数;相关性分析

　Study on the Relationship among LVEF, BNP and TCM Syndrome of Patients with Chronic Heart Failure LI Rong1, CHEN Hai-sheng2 (1.Cardiology Department, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510405, China;2.Cardiology Department, The Second TCM Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510095, China)

　　Abstract：Objective To probe the clinical significance of the heart function index (EF, BNP) in patients with chronic heart failure (CHF) of different pattern of TCM syndromes. Methods One hundred and thirty-four cases confirmed to be CHF, who had different etiopathogenisises, were divided into three groups according to NYHA classification standard and TCM syndrome differentiation. BNP was determined by radioimmunoassy and LVEF was detected by Doppler ultrasound. The relationship among LVEF, BNP and TCM syndromes was analyed by SPSS11.5 software. Results When the pattern of syndromes changed (phlegmatic fluid obstructing lung → deficiency syndrome of both qi and yin and syndrome of blood stasis and stagnant water → deficiency syndrome of both qi and yang and syndrome of blood stasis and stagnant water), NYHA classify and BNP value showed gradually raising trend, and LVEF showed gradually falling trend (P<0.05 or 0.01). Conclusions The pattern of syndromes are correlated with the heart function index (LVEF, BNP) in CHF patients. The changes of above indexes contribute to districting different syndrome differentiation classifications.

　　Key words：chronic heart failure;pattern of TCM syndrome;BNP;LVEF;correlation analysis

　　慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征,是心脏病的严重阶段或终末阶段。目前,除应用左室射血分数(LVEF)来客观评价心脏功能外,B型利钠肽(BNP)是近年来迅速发展的评价心功能的另一热门指标,是判断CHF严重程度和预后的良好的血标志物。笔者通过观察心功能指标LVEF、BNP的变化,分析了134例CHF患者的中医证型特征与LVEF、BNP之间的内在联系,以期为CHF的中医临床辨证提供客观量化依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究共收集病例134例,均为2007年1月-2009年5月在广州中医药大学第一附属医院住院、临床确诊为CHF患者。其中男83例,女51例;年龄48～83岁,平均67岁;病程最短5个月,最长31年,平均10年;其中冠心病81例,扩张型心肌病25例,高血压性心脏病21例,慢性肺源性心脏病7例;心功能分级：Ⅱ级28例,Ⅲ级51例,Ⅳ级55例;辨证分型：气阴两虚、血瘀水停证55例,气阳两虚、血瘀水停证49例,痰饮阻肺证30例。各证型组间性别的分布差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 病例入选标准

　　西医诊断标准：根据2008年欧洲心脏病学会(ESC)《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[1]有关CHF的诊断标准,心功能分级标准参照美国纽约心脏病协会(NYHA)分级标准(1994年修订)[2]。BNP与LVEF值诊断标准参照2008年ESC《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[1]。中医辨证分型标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中关于CHF的临床研究指导原则,并结合本院心内科CHF诊疗规范,最终拟定痰饮阻肺证,气阴两虚、血瘀水停证,气阳两虚、血瘀水停证3个证型进行中医辨证。

　　1.3 排除标准

　　①原因不明或由于肾、肝等主要脏器功能衰竭导致全身衰竭者。②合并有脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者。③急性心肌梗死患者及有持续性心律失常者,如持续性房性心动过速、室性心动过速、心房扑动、心房颤动等。④不符合入选标准,无法判断或资料不全等影响疗效判断者。

　　1.4 观察项目与方法

　　按NYHA心功能分级对心力衰竭患者进行分级;采用美国产惠普多普勒测定LVEF;用放射免疫法测定血浆BNP。

　　1.5 统计学方法

　　在SPSS11.5软件支持下建立数据库,计量资料以—(—资)±s表示,两样本均数比较用t检验,2组样本率比较用χ2检验。

　　2 结果

　　不同证型间各种心功能指标的分布差异有统计学意义。痰饮阻肺证患者主要集中在心力衰竭的初级阶段(NYHAⅡ级),而气阴两虚、血瘀水停证与气阳两虚、血瘀水停证患者则主要集中在重症阶段(NYHAⅢ级与Ⅳ级)。与痰饮阻肺证比较,气阴两虚、血瘀水停证与气阳两虚、血瘀水停证患者的LVEF显著降低(P<0.01或0.05),而BNP则显著升高(P<0.01或0.05),差异有统计学意义(见表1)。表1 不同中医证型CHF患者心功能指标比较

　　3 讨论

　　CHF临床上分为收缩性和舒张性。收缩性心衰的特点为：心衰的典型症状;心衰的典型体征;静息时心脏结构和功能异常的客观证据,包括左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%[1]。舒张性心衰的诊断条件为[1]：存在CHF的症状和/或体征;左室收缩功能正常或轻度异常(LVEF≥45%～50%);存在舒张功能障碍的证据(左室松弛异常或舒张僵硬)。

　　血浆中的BNP主要由心室肌细胞分泌,BNP是近年来评价心功能的另一热门指标,是心室功能紊乱时更敏感和特异的指标。研究表明,BNP可用于心衰的诊断和治疗,大多数心衰的患者BNP在400 pg/mL以上[4-5]。BNP<100 pg/mL时不支持心衰的诊断[1];BNP在100～400 pg/mL之间还应考虑其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。并且BNP与NYHA分级标准密切相关,心衰越严重,BNP水平越高。本研究也得出相似的结果,代表心衰严重阶段(NYHA Ⅲ级或Ⅳ级)的气阴两虚、血瘀水停证与气阳两虚、血瘀水停证的BNP较痰饮阻肺证(NYHAⅡ级)显著增高,而且,气阳两虚、血瘀水停证患者的BNP值最高,这与文献报道相一致[6-7]。结合LVEF和BNP在不同心衰证型中的高低变化,提示心气和心阳对心脏泵血功能起决定作用,进一步印证了中医基础理论关于心气、心阳的功能定位。

　　研究还发现,BNP水平的高低可作为CHF患者预后的评估指标之一。Harrison等[8]发现,患者BNP水平越高,则心力衰竭预后越差。因此,我们推测,气阴两虚、血瘀水停证和气阳两虚、血瘀水停证的心衰患者预后比痰饮阻肺证患者要差,其死亡率和再住院率比痰饮阻肺证患者要高。

　　NYHA心功能分级是用于评估CHF患者心功能严重程度的指标,随着级别的升高,表示其心功能向恶化的方向发展。从表1可以看出,痰饮阻肺证患者的心衰程度较其他2个证型的患者要轻,而随着心衰由痰饮阻肺证转变为气阴两虚、血瘀水停证,再转变为气阳两虚、血瘀水停证,心功能逐渐由NYHAⅡ级上升为Ⅲ、Ⅳ级,病情则表现为从轻到重的演变趋势。

　　LVEF作为评价心功能的另一客观指标,我们观察也同样发现：与痰饮阻肺证相比,气阴两虚、血瘀水停证与气阳两虚、血瘀水停证的心衰患者LVEF均显著降低,具有统计学意义,而且气阳两虚、血瘀水停证患者的LVEF最低。

【参考文献】
  　　[1] Kenneth Dickstein, Alain Cohen-Solal, Gerasimos Filippatos, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008[J]. European Heart Journal,2008,29：2388-2442.

　　[2] AHA medical/scientific statement. 1994 revisions to classification of functional capacity and objective assessment of patients with diseases of the heart[J]. Circulation,1994,90：644-645.

　　[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社,2002.79-80.

　　[4] Mueller C, Laule-Kilian K, Scholer A, et al. Use of B-type natriuretic peptide for the management of women with dyspnea[J]. Am J Cardiol,2004,94：1510-1514.

　　[5] 孙卫红.快速B型钠利尿肽检测与心力衰竭分级关系[J].中华生化药物杂志,2004,25(4)：242.

　　[6] 孙艺英,李长生.充血性心力衰竭辨证分型与血浆BNP、血清CRP相关性研究[J].山东医药,2008,48(13)：53-54.

　　[7] 张 瑜,张会永,杨关林.BNP诊断与中医证型的相关性研究[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(6)：125-126.

　　[8] Harrison A, Morrison LK, Krishnaswamy P, et a1. B-type natriuretic peptide predicts future cardiac events in patients presenting to emergency department with dyspnea[J]. Ann Emerg Med,2OO2,39：131-138.