【关键词】  结节病;中医疗法;医案

　　结节病是一种原因不明的以非干酪性坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的影响肺和全身淋巴系统的系统性疾病。其最常侵犯肺和胸内淋巴结,也可侵犯周围淋巴结、眼、皮肤或肝、脾、腮腺、心脏、神经系统、骨骼等其他器官。由于结节病的非特异性表现,其诊断具有挑战性。结节病的诊断包括临床特征、非干酪性坏死性上皮细胞肉芽肿组织证据和排除其他已知原因的肉芽肿性疾病。结节病患者临床表现及胸部影像学均无特异性,与肺炎、淋巴瘤、结核病、肺癌、纵隔肿瘤、肺间质纤维化表现相似,容易误诊。笔者曾以单纯中药治疗结节病1例,获满意疗效,现介绍如下。

　　1 典型病例

　　患者,女,38岁,主因“咳嗽、胸憋2月余”由本院门诊于2009年7月16日16时收入院。患者于2个月前无明显诱因出现胸闷憋气,咳嗽阵作,少量白痰,喘憋于活动后明显,无胸痛,曾于某医院就诊,查胸部CT示双肺感染,予喹诺酮类抗生素抗感染治疗10余天后自觉咳嗽喘憋症状减轻,复查胸部CT考虑两肺间质病变可能大,患者前往另一医院就诊,继续予抗感染治疗(药用阿奇霉素、莫西沙星等),后复查胸部CT,两肺病变较前进展,为求进一步系统诊治,患者转诊本院。入院症见：咳嗽,咳痰,痰少,色白,胸闷喘憋,活动后明显,胸前区隐痛,胁肋部轻度胀痛,无咯血,周身乏力,无体重下降,纳少,眠安,二便正常。既往否认慢性病史及传染病史。查体：体温35.8 ℃,血压115/80 mm Hg。神清,口唇无紫绀,胸廓对称,两肺未闻干湿啰音,心律齐,未闻杂音,腹软,肝脾未及,双手无杵状指,双下肢不肿,舌淡红、边有齿痕,苔薄黄,脉细滑。全血细胞分析：白细胞4.33×109/L,血色素117.0 g/L,血小板473.0×109/L,中性白细胞60.8%,淋巴细胞17.9%。血气分析：pH 7.421,二氧化碳分压38.0 mm Hg,氧分压85.5 mm Hg,血氧饱和度97.0%,碳酸氢根24.2 mmol/L。胸部CT示：两肺弥漫分布小结节及磨玻璃样改变,右侧腋窝淋巴结肿大,广泛间质炎症可能性大。肺功能示：轻度限制性通气功能障碍,1秒钟用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)93.28%,FEV1占预计值77%,肺总量(TLC)占预计值74.4%,弥散功能显著减退。中医辨证属肺脾两虚、痰湿蕴肺、肝气不舒,治以益气健脾、化痰止咳,佐疏肝理气。拟方：黄芪20 g,陈皮12 g,制半夏12 g,茯苓15 g,金银花20 g,甘草10 g,当归15 g,炒白术15 g,党参15 g,桃仁、杏仁各15 g,柴胡12 g,乌梅8 g,瓜蒌20 g,薤白10 g,枳实15 g,赤芍、白芍各10 g。水煎服,每日1剂,7剂。经治疗患者咳嗽、咳痰明显减轻。

　　7月22日,患者出现右眼结膜充血,视物不清,请眼科急会诊,诊为右眼急性虹膜睫状体炎,同时送检北京协和医院血管紧张素转化酶(sACE)回报为91 U/L,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性。综合上述情况,上级医师考虑结节病可能性大,建议患者行支气管镜检查以进一步明确诊断,患者拒绝。遂请北京协和医院呼吸科专家会诊,会诊后同意本院意见,再次动员患者,患者同意行气管镜检查。8月11日于北京协和医院行支气管镜检查,镜下示气管、支气管黏膜弥漫性小结节。经支气管肺活检病理示：少许肺组织显慢性炎症,可见多灶上皮样肉芽肿及多核巨细胞,未见明确坏死。支气管肺泡灌洗液细胞分类示：细胞总数5.1×106,吞噬细胞7%,中性粒细胞0%,淋巴细胞87%,嗜酸性粒细胞6%,T细胞亚群CD4/CD8 2.1。经上述检查可明确诊断为结节病(Ⅲ期)。

　　继续予中药治疗。此时患者主症见：偶咳,无痰,胸痛缓解,口干,舌黯红、有齿痕,无苔,脉细。辨证为气阴两虚、痰瘀互结,治以益气养阴、润肺止咳、活血通络。拟方：生黄芪30 g,太子参20 g,杏仁15 g,红景天20 g,沙参15 g,乌梅8 g,瓜蒌20 g,莪术15 g,生地黄15 g,苦参10 g,炙百部20 g,川贝母(研粉,冲)3 g,地龙10 g,甘草10 g。继服药1周后,患者病情进一步好转,无明显不适。

　　8月17日复查胸部CT示：双肺絮片影及小结节影明显减少。肺功能示：通气功能正常,FEV1/FVC 84.27%,FEV1占预计值81.5%,TLC占预计值88.5%,弥散功能正常。

　　2 讨论

　　本案患者发病初期以咳嗽、胸憋为主要表现,胸部CT示两肺少许絮片影,易误诊为肺炎。之后两肺发展为弥漫的小结节及絮片影,又误诊为肺间质纤维化。本院专家仔细分析其胸部CT特征,发现双肺多发小结节影,边缘模糊不清,主要分布在双中上肺及胸膜下,故考虑结节病可能大,经气管镜检查后确诊。

　　皮质激素仍然是目前结节病的一个主要治疗药物。结节病的预后与胸部X线分期有一定关系,Ⅰ期结节病55%～90%可缓解,Ⅱ期结节病40%～70%可缓解,Ⅲ期结节病10%～20%可缓解,Ⅳ期结节病只有0～5%可缓解。故对于Ⅰ期结节病可暂不予治疗,Ⅱ期和Ⅲ期结节病应给予口服激素治疗,一些患者需要长期低剂量口服以防止疾病频繁复发。本案患者肺门淋巴结无肿大,双肺弥漫性病变,伴眼部损害,属于结节病Ⅲ期,基本无自行缓解可能,因口服激素不良反应较大,患者拒绝使用,遂予单纯中药治疗。

　　肺主气,司呼吸,上连气道喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,为五脏六腑之华盖,其气贯百脉而通他脏。由于肺体清虚,不耐寒热,故称娇脏,易受内外之邪侵袭而为病,病则宣肃失司,肺气上逆,冲激声门而为咳嗽。张景岳指出：“咳症虽多,无非肺病。”本患者以咳嗽为主症,属肺系之病,辨病属中医“咳嗽”范畴。咳久必伤肺气,该患者已咳嗽2月余,伴气短喘息,活动后明显,为肺气虚表现。脾肺关系密切,为母子之脏,久咳肺虚,子盗母气,脾气亦虚,脾运不健,痰浊内生,上渍犯肺,咳嗽加剧。《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云：“咳嗽为有痰有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也。”《医学入门·辨咳嗽》曰：“咳因气动为声,嗽乃血化为痰,肺气动则咳,脾湿动则嗽,脾肺俱动则咳嗽俱作。”故慢性咳嗽往往与肺脾两脏有关,该患者身疲乏力、食少、舌边齿痕均为脾虚之象。综上病机,辨证为肺脾两虚、痰湿蕴肺,同时患者情绪焦虑,胁肋部轻度胀痛,属肝气不舒之象,故治以益气健脾、化痰止咳,佐疏肝理气,方用六君子汤加味。方中六君子汤原方补益脾肺之气;加黄芪入脾肺经,与六君子汤同用,加强补气作用;加金银花20 g以制黄芪之温性;另加柴胡、乌梅、瓜蒌、薤白、枳实、赤白芍以疏肝理气宽胸。治疗2周后,患者咳嗽明显减轻,喘憋胸痛缓解,口干,舌黯红,无苔,脉细,出现气阴两虚表现,治法调整为益气养阴、润肺止咳。患者舌黯,有瘀象,属久病入络、络脉瘀阻,加地龙、莪术活血通络。1个月后患者病情稳定,带药返家。

　　结节病在现代医学领域属于难治性疾病,且该患者已属于结节病Ⅲ期,基本无自行缓解可能,预后较差。然予以中药治疗后,患者病情缓解,避免了使用激素的不良反应,其关键在于准确地辨证论治。