【关键词】  托法;外科疾病;综述

　托法是外科消、托、补三大内治法之一,在外科疾病的治疗中占有不可替代的重要地位。笔者就2000年以来有关托法的文献从理论探讨、临床研究角度作了综合归纳,就理论、临床等方面分析了托法研究的发展趋势,并提出了相应对策,以期对托法研究感兴趣的同道有所启示。

　　1 理论探讨

　　对于托法的概念,历来有不同的解释,差异较大。赵氏等[1-3]赞成托法是用补益气血和透脓的药物,扶助正气,托毒外出,以免毒邪内陷的治疗方法;而杨氏[4]反应的观点则略有不同,指出托法是用补益气血和透托病邪的药物,扶助正气,托毒外出,以免邪毒内陷。这两种观点并未超出先前争论的范围。

　　笔者认为,鉴于目前有关托法的概念缺乏统一明确的定论,我们急需根据古代文献、现代临床及实验研究的既有成果,对托法的概念加以规范化、标准化,其中应明确回答构成托法的究竟是补养气血,还是补益?是透脓,还是透托毒邪?透托、透托毒邪药物各包括哪些具体药物等限速点,以使托法的研究,包括文献、临床、实验研究进入现代化研究的快车道。

　　由于对托法概念认识的不同,分类也就有较大差异。应氏等[2-3,5]将托法分为透托和补托两法,以透脓散、托里消毒散为代表方剂,并认为补托法中尚有滋阴补托法,代表方如竹叶黄芪汤;温阳补托法,代表方如神功内托散、内托十宣散等。肖氏等[6]基于《外科正宗》,提出托法有清托、透托、补托之分,认为清托是托与消的结合。汤氏[7]则分为托补法、托散法、托透法。张氏[8]认为,《外科发挥》中的托法包括托里散寒、托里调营卫、托里清热、托里养阴、托里温经、托里温中、托里排脓、托里镇痛等八法,分别以十宣散、托里荣卫汤、托里消毒散、托里当归汤、托里温经汤、托里温中汤、排脓汤、定痛托里散为代表方。

　　托法作用如何?其作用节点何在?这些都是值得讨论的关键。张氏[5]认为,托法能够溃脓泄毒,脓毒移深就浅,脓肿轻者消散,脓肿早日成熟,并举相应病案求证。肖氏等[6]认为,陈实功《外科正宗》运用托法治疗肛痈是通过消肿、透脓、提脓、促脓、祛腐敛疮等机制而发挥作用,透脓可促使肛痈脓肿“自破”,促进脓毒早泄外出;提脓是指使脓毒移深居浅,由里向外,正虚渐复,使阴转阳;促脓可使脓肿早熟早溃。张氏[8]分析《外科发挥》后指出,托法作用有三：托脓、祛腐、敛疮,具有托里散寒、托里调营卫、托里清热、托里养阴、托里温经、托里温中、托里排脓、托里镇痛等功能。

　　托法构成的基础是方药,一些学者也对托法方药及法则提出了不同的观点。汤氏[7]认为,补益药常规应用的有黄芪、党参、熟地黄、当归、白术等,活血清营透毒药常用的如穿山甲、皂角刺、乳香、没药、赤芍、川芎、丹参等,其中穿山甲、皂角刺为代表性的透毒药。何氏等[3]认为,托法补益之品不外乎补益气血,扶正固本,常用者黄芪、党参、当归、白芍、川芎;透脓托里常用皂角刺、穿山甲、白芷、黄芪、天花粉。赵氏[1]认为透托、补托之方药虽有差异,其提出活血和营是基本法则的认识是较新的观点。

　　古典文献对于托法研究具有重要的指导意义,它是探讨托法的本质、源流等不可缺或的手段。张氏[8]对明代医学大家薛己《外科发挥》中的托法部分作了较为全面的分析,介绍了托法作用、分类及方药等内容,可供研究托法者或研究薛己者参考。肖氏等[6]则专门从《外科正宗》治疗肛痈的角度,对托法的作用机制、分类等内容进行了探讨,并用一定的现代科学知识进行了解释。

　　2 临床研究

　　2.1 外科

　　托法肇始于外科,尤其是疮疡,医家们给予了较大的注意力。向氏等[9]用扶正托毒、和营清化法治疗重症有头疽35例,获得满意疗效。也有医家报道,将托法用于面部疖、痈、急性化脓性淋巴结炎、骨髓炎、臀部肌肉注射感染个案治验[5,10]。

　　连氏[11]报道,将56例诊断明确的寒湿阻络型糖尿病足患者分为2组,均行降糖、抗凝祛集、改善微循环、抗感染、清创换药等常规治疗,观察组30例同时用托清法汤剂,对照组26例同时用阳和汤。结果2组比较有统计学意义,与对照组比较,托清法组疗效更明显。阙氏等[12]运用扶正托毒、清热活血法治疗糖尿病合并有头疽62例,其中临床痊愈51例,好转11例,痊愈率为82.3%,痊愈时间平均(63.56±47.21)d。仇氏[13]报道,以扶正托毒法为主治疗糖尿病合并足部溃疡16例,疗效满意。

　　一些个案报道了运用托法或益气托毒方药,治疗右下肢动脉硬化性闭塞症搭桥术后切口延迟感染并人工血管感染、肛门脓肿术后创口久不愈合、肝脓疡等治验病例[7,14-15]。宗氏等[16]使用消托补结合方治疗聚合型痤疮,设消托补结合方治疗组37例,枇杷清肺饮对照组33例,4周为1个疗程。结果2个疗程后,消托补结合方在改善临床症状方面均优于枇杷清肺饮。

　　杨氏等[17]应用补托法治疗慢性前列腺炎56例,并设前列泰片对照组,发现补托法组疗效及对于前列腺液中分泌型免疫球蛋白A的影响均优于前列泰片组。刘氏等[18]报道了2例急、慢性前列腺炎的托法治验病案。

　　2.2 内科

　　近年来,托法运用逐渐拓展到内科领域,不能不说是托法临床应用的创新、突破。张氏[19]报道,将溃疡性结肠炎患者随机分为治疗组、对照组(各30例),2组均口服柳氮磺胺吡啶片,治疗组同时加服中药益气托毒方药,均治疗4周。结果治疗组总有效率为90.0%,对照组总有效率53.0%,差异有统计学意义。韩氏[20]对60例胃、十二指肠溃疡患者应用益气补托透毒法进行了治疗观察,1个月为1个疗程。服药1个疗程后,好转46例(76.6%),2个疗程后,痊愈43例(77.7%),好转15例(25.0%),无效2例(3.3%)。

　　放射性肠炎是恶性肿瘤放疗后常见的并发症之一。许氏等[21]认为,放射性损伤的局部相当于一个疮面,可将治疗疮疡的托法用于放射性肠炎疮面的治疗。

　　支气管扩张是不易根治的疾病。吕氏[22]运用内托法治疗支气管扩张21例,其中急性发作期用透托,慢性缓解期用补托,经治疗1个月,11例显效,7例有效,3例无效,总有效率为85.7%。江氏等[23]应用自拟托毒固金汤配合抗痨药治疗51例顽固性肺结核患者,治疗2～6个月后,有效49例,无效2例,有效率为96.1%;并认为方中具有扶正内托之功的当归、黄芪等药,加上穿山甲、皂角刺通络软坚透毒化厚壁,能增进排秽脱毒的功能,促进肉芽的生长,有利于空洞的修复。

　　万氏等[24]将160例非淋性尿道炎患者随机分为治疗组(托里消毒散)、对照组甲(八正散)、对照组乙(西药),并均予口服阿奇霉素,连用7 d后评定疗效。结果总有效率治疗组与对照组甲、乙相比,差异有统计学意义。

　　2.3 妇科

　　妇科疾病是托法很少涉及的范畴,将托法方药用于保留灌肠则延伸了托法的给药途径。王氏等[25]运用托里灌肠法治疗慢性附件炎28例,经3个月治疗后,显效15例,有效10例,无效3例,总有效率为89.3%,表明该方法具有较好的抗炎、软坚消肿、止痛散结作用,对少腹条索状附件炎按之坚硬者尤佳。杨氏等[26]认为,托法可用于炎症性不孕的正虚邪稽阶段,并介绍了以自拟妇托方为基础方的随症加减。杨氏[4]认为,盆腔附件之炎症与疮疡、内痈、内疡可视为同属之类,故将托法用于其正虚邪恋、虚实夹杂阶段,并举慢性盆腔炎1例作为佐证。左氏等[27]报道了以托法与消法合用治疗妇科瘀血证取得良好效果,并举药流术后阴道出血未净、卵巢囊肿术后下腹反复疼痛、异位妊娠典型病例各1例。

　　3 分析

　　通过上述对文献的归纳综合,笔者认为目前托法研究有以下趋势与不足：①理论探讨、临床研究齐头并进,表现出良好的发展势头,跻身于托法研究行列者日益增多,托法研究逐渐成为热门领域。在收载的27篇文章中,理论为主者8篇,占30%;临床研究为主者19篇。这显示理论研究的力度不足。②托法临床应用的领域逐渐拓宽,适用病种日益增多,由普通疮疡延伸到糖尿病合并症、前列腺炎;从外科扩展到内科、妇科,表现出良好的外延拓展态势。③在临床研究为主的19篇文献中,患者样本16例以上者12篇,占63%;设对照组者5篇,占26%。这表明临床研究从病例个案报道向多病例、大样本总结发展,由单纯临床观察向临床试验研究发展。④根据笔者已查阅的文献,有关托法的动物实验研究尚未发现。

　　4 对策

　　针对托法研究的发展趋势及不足,笔者认为应采取相应对策。一是要重视托法的理论研究。正确的理论来源于临床实践;同样,临床实践也需正确的理论指导。专业刊物应给予一定力度的倾斜;根据理论研究的状态,适时举办托法理论学术研讨会;并组织专门委员会对托法的概念、本质、分类、代表方药等进行标准化、规范化,使临床研究、动物实验研究有所遵循,有所规范。二要重视提倡严谨的临床试验研究,为托法研究提供可靠的临床资料,使托法的临床研究真正规范化、标准化。三要开拓动物实验研究,从现代科学的角度,深入探讨托法的本质及作用机理。

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