泌尿系结石属中医“砂淋”、“石淋”、“血淋”范畴,其临床表现以腰腹疼痛、尿血、排尿困难为主症。目前,西药治疗主要口服消石素、溶石素等,也有采用体外震波碎石及一些非开放性手术取石等微创疗法,使很多原需手术治疗的患者免除了手术的痛苦,但这些治疗大多对肾脏有一定损害。笔者采用自拟三金排石汤并配合西药治疗,获得良好疗效。现将治疗体会总结如下。

　　1  病因病机

　　《丹溪心法·淋》曰：“淋有五,皆属于热。”湿热气滞是尿路结石发病的关键。湿热内蕴,砂石阻络,气机不畅。湿热之邪蕴结下焦,化火灼阴,煎熬尿液,日积月累,使尿中杂质凝结成砂石。气是水液运行的动力源泉,气机阻滞,则水液停留聚集,进而生湿化浊,湿浊潴留,郁而化热,煎熬日久亦可成砂石。湿热与气滞既是成石之因,又是成石的必然病理结果。另外,由于气机郁滞,运行不畅,还可以引起气滞血瘀。病程日久或年老体弱患者,还会引发其他脏腑的病变,如脾虚、肾虚,甚至导致脾肾两虚,并由实证转化成本虚标实之证。总之,淋证病位在膀胱和肾,且与肝脾有关,其病机主要是湿热蕴结下焦,导致膀胱气化不利。

　　2  治疗方法

　　实证以涤除砂石、通淋利尿为主；虚证宜补益脾肾、化石通淋,攻补兼施。主方为三金排石汤,药用金钱草、海金砂、鸡内金、滑石、石韦、茯苓、地龙、牛膝、琥珀、乌药、甘草。方中金钱草、海金砂有清热泻火、利尿通淋、溶化排石之效,且金钱草煎剂能使尿液变为酸性,促使存在于碱性环境中的结石溶解。鸡内金不仅有健胃消食的作用,更有磨坚化石之效；石韦利尿通淋,滑石清热利尿,二药同用,可促进水液代谢,加大尿量,增加泌尿系平滑肌蠕动,冲洗推动结石下移排出,为辅药。佐以牛膝引药下行,直达病所；地龙咸寒体滑下行,清热止痛、利尿通淋,并有舒张平滑肌、扩张输尿管的作用；琥珀有溶石、排石的双重功能,能缓解肾绞痛；乌药行气止痛；唯甘草补益脾胃兼和中,调和诸药不伤正,并有利尿作用,可使尿量增加,又能缓解输尿管平滑肌痉挛而止痛。诸药合用,共奏清热利湿、通淋化石、排石之功。

　　临证加减：①气滞湿热型。治以清热理气化湿、利尿排石为主。以三金排石汤选加栀子、枳壳、瞿麦、白芍等。②气滞血瘀型。治以行气化瘀、通淋排石为主,兼化湿清热。以三金排石汤选加益母草、三棱、莪术、川楝子、枳壳、山楂、厚朴等。③脾气虚弱,湿热稽留型。治以健脾补气、利尿通淋为主,兼清热利湿。以三金排石汤选加黄芪、党参、玉米须、白术等。④肾阴虚损型。治以养阴滋肾、利尿通淋为主,兼清热利湿。以三金排石汤选加生地黄、山药、山茱萸、知母、泽泻、牡丹皮等。⑤肾阳虚衰型。治以温补肾阳、利尿通淋为主。以三金排石汤选加菟丝子、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、肉桂、制附子等。⑥脾肾两虚型。治以健脾补肾、通淋排石,兼以理气。以三金排石汤选加升麻、桔梗、枳实、白术升降气机；配伍胡桃仁、女贞子、墨旱莲、山药、黄芪、菟丝子等补脾肾之气。上述各型在服用中药0.5 h后肌注黄体酮,20 mg/次,2次/d,10 d为1个疗程。

　　另外,结石“活动期”应实施攻击疗法,中药剂量可加大,宜每日2剂,于早上8点、下午3点分服,药后1 h各饮水500～1000 mL,并肌注黄体酮,再配合运动(跳跃)。上尿路结石宜配合肾区叩击,亦可骑自行车在不平坦的道路上颠簸,促使结石排出。

　　3  典型病例

　　患者,男,54岁,1998年5月18日就诊。证见腰腹疼痛,时呈绞痛,舌质黯、有瘀点,苔腻,脉弦细涩。B超提示：左肾积水(少量),左输尿管中段结石(1.6 cm×1.1 cm)。证属湿热下注,气滞血瘀。治以行气化瘀、通淋排石。方投三金排石汤加三棱、莪术、枳壳、山楂。每日1剂,水煎,分上下午服,服药后再饮水500 mL,并肌注黄体酮20 mg,2次/d；再做跳跃运动。治疗13 d后,排出一枚1.7 cm×1.3 cm的结石。1998年6月1日复查B超示：肾积水及结石阴影消失。

　　4  体会

　　4.1  因势利导,攻停结合

　　要想提高治疗尿路结石疗效,需采用攻停结合,更须择石而论治。笔者认为,对1.0 cm以下肾及输尿管结石,特别是圆形或椭圆形的结石,排石效果好,可根据不同的临床表现和不同的阶段(疼痛发作期和相对静止期)进行辨证治疗。但通淋排石方药久服伤正,故服药15～20 d疗效不显著者,应停止服用,宜辨证采用补益治疗。如气虚者酌服补中益气丸；阴虚者用六味地黄丸；阳虚者用金匮肾气丸等,为进一步治疗奠定基础。

　　4.2  棱角沙石,溶石化石

　　若因结石偏大或有棱角,特别是在输尿管中下段或膀胱处,可进行溶石化石疗法。具有溶石作用的药物主要有金钱草、海金砂、滑石、鸡内金、鳖甲、乌梅、夏枯草、薏苡仁、海浮石、鱼脑石、车前子、瞿麦、核桃肉、白芷、苍术等。但要注意的是,中药溶石治疗必须对肾功能未受严重损害,且无输尿管畸形者进行,这样才能使药物从肾脏排出。

　　4.3  尿酸结石,碱化尿液

    痛风并发尿路结石,临床也很常见。临床上持续性的尿酸使尿酸结石易于形成,此时大量尿酸结晶沉积于肾组织,引起间质性肾炎并阻塞肾小管,而党参、黄柏、泽泻、薏苡仁、茯苓能增强肾血流量而促成尿酸排泄；当归、苍术、独活、威灵仙、桂枝可消除局部炎症,改善肾单位的血液循环。当尿液碱化至pH为7.7时,尿酸溶解度可增加10倍,故可配合碳酸氢钠治疗,中药可用防己黄芩汤加青皮、陈皮、王不留行、牛膝等,以增强溶石、排石之效。治疗期间多饮水,禁食高嘌呤类食物。

　　4.4  选择专药,增强疗效

　　肾及输尿管上段结石加黄柏、杜仲、桑寄生；伴有肾盂积水者加干姜、熟附子；输尿管结石加荔枝壳、枳壳、山楂；位于输尿管下段、膀胱、尿道者加芒硝、大黄、地龙、木通；血尿明显者加大蓟、小蓟、藕节、墨旱莲；疼痛明显者加延胡索、川楝子、枳壳、白芍、甘草；结石痼结日久不移而体质好者加穿山甲、皂角刺；血瘀较重者加三棱、莪术、桃仁、红花等。