【摘要】  目的中医药防治肾性贫血及肾性营养不良疗效肯定，但因治则及选方用药尚未达成国内统一共识，难以推广应用。该研究在前期文献研究的基础上，旨在通过专家咨询，初步统一其中医治则及基本组方，以供临床加减应用。方法采用专家咨询法，通过两轮专家咨询向全国20位资深中医专家发送问卷调查，从慢性肾衰竭慢性并发症的治疗方式、肾性贫血及肾性营养不良的基本治则、组方等方面进行咨询。结果在慢性肾衰竭的慢性并发症中肾性贫血及肾性营养不良中医药疗效肯定。通过专家咨询，肾性贫血的治则主要采用补益气血、健脾补肾、填精、活血化瘀、泻浊排毒，基本方组成：北芪、当归、党参、熟地、何首乌、菟丝子、白术、枸杞、阿胶、仙灵脾、白芍、紫河车。肾性营养不良的治则主要采用维护胃气，健脾温肾泻浊，补益气血;基本方为黄芪、党参、白术、当归、熟地、山萸肉、淮山药、太子参、丹参、枸杞、仙灵脾。结论该研究初步得出肾性贫血及肾性营养不良的治则用药专家共识，有利于临床进一步推广应用，为充分发挥中医治疗慢性复杂性疾病的特色及优势打下良好基础。

【关键词】  慢性肾衰; 肾性贫血; 肾性营养不良; 专家咨询

　慢性肾衰竭是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化的结果，其临床表现极为复杂，往往涉及到多个系统的损伤。多系统合并症的存在是影响慢性肾衰竭患者死亡率的主要因素。其中，肾性贫血及营养不良是慢性肾衰竭的严重并发症，与患者的预后密切相关。目前，促红细胞生成素和复方α-酮酸分别是治疗肾性贫血、肾性营养不良的有效药物，但由于这些药物价格昂贵，目前在我国尚难普及应用。中医中药治疗肾性贫血、肾性营养不良已有多年经验，临床上疗效肯定。但目前涉及到的中医治法治则混杂多样，所用药物亦不能统一，使得中医治疗肾性贫血、肾性营养不良的方法难以大范围推广实施，难以为西医医生所应用。通过对前期相关文献回顾，我们提取了各家治疗肾性贫血、肾性营养不良的中医治则及选方用药，采用了专家咨询法，对肾性贫血、肾性营养不良的中医治则、用药进行了两轮专家咨询，力求形成基本治则和基本方药在临床上推广应用。现将咨询结果汇报如下。

　　1 资料及方法

　　1.1 问卷来源及形式第一轮咨询问卷内容，主要包括：慢性肾衰慢性合并症的治疗方式、肾性贫血、肾性营养不良中医治则治法。第二轮咨询问卷内容包括：肾性贫血的选方用药、肾性营养不良的选方用药。主要是以选择题、问答题等方式供专家选择或回答。第二轮咨询选方用药的备选答案均来自前期文献研究。

　　1.2 咨询专家的选择

　　1.2.1 专家要求从事本专科工作的年份在10年以上(含10年);正高级职称或肾病学术带头人或《全国中医肾病专业委员会》委员;国家认可的名老中医;遴选专家覆盖全国五大区域(东南西北中)。

　　1.2.2 专家数量专家数量为20名。

　　1.3 咨询方式通过信函的方式，将专家咨询问卷寄出，并电话通知各位专家注意查收。回收问卷，对专家咨询结果进行统计分析。

　　1.4 统计方法描述性统计。

　　2 结果

　　2.1 问卷回收情况分别于2008-12和2009-02在全国范围内发出专家问卷20份，地区包括北京、上海、江苏、陕西、黑龙江、天津、四川、湖北、浙江、广东、广西、安徽。回收有效问卷20份，回收率100%。

　　2.2 第一轮专家咨询结果

　　2.2.1 治疗方式在慢性肾衰竭常见慢性并发症中，专家认为目前能充分发挥中医特色与优势的主要为肾性营养不良、肾性贫血。肾性营养不良：75%专家认为可采用单纯中医或中医为主、西医为辅的治疗方式。肾性贫血：30%专家认为可采用中医为主、西医为辅的治疗方式。

　　2.2.2 肾性营养不良的中医治则总结：经统计，45%的专家同意单纯顾护胃气的治疗法则。另有专家提出温肾泻浊(6位)，补益气血(2位)。

　　2.2.3 肾性贫血的中医治则总结：综合20位专家的意见，肾性贫血的中医治则可为温肾健脾，补益气血，填精，活血化瘀，泻浊排毒。

　　2.3 第二轮专家咨询结果

　　2.3.1 肾性营养不良选方用药通过前期文献研究，我们初步得出目前用于治疗肾性营养不良使用频率较高的中药有：黄芪、党参、太子参、白术、木香、生地、熟地、山茱萸、土茯苓、淫羊藿、丹参、炙甘草、淮山药、肉苁蓉、白豆蔻、大黄、当归、龙眼肉、女贞子、阿胶、仙灵脾、巴戟天、杜仲、紫河车、枸杞子、穿山龙、泽兰、远志、桃仁、桂枝、附子、泽泻、春砂仁。根据专家选用频率的大小，我们选取了选用频率超过50%的中药：黄芪、党参、白术、当归、熟地、山萸肉、淮山药、太子参、丹参、枸杞、仙灵脾等11味药，拟定为基本方。其中药功效主要涉及补益气血、健脾补肾。见图1。

　　2.3.2 肾性贫血选方用药通过前期文献研究，我们初步得出目前用于治疗肾性营养不良使用频率较高的中药有：党参、北芪、女贞子、枸杞子、菟丝子、仙灵脾、红参、丹参、赤芍、红花、大黄、当归、补骨脂、鹿角胶、陈皮、六月雪、茯苓、白术、何首乌、白芍、龟板胶、熟地、紫河车、川芎、杜仲、巴戟天、肉苁蓉、灵磁石、黄精、太子参、淫羊藿、半夏、竹茹、土茯苓、阿胶、穿山甲、王不留行、地龙。根据专家选用频率的大小，我们选取了选用频率超过50%的中药：北芪、当归、党参、熟地、何首乌、菟丝子、白术、枸杞、阿胶、仙灵脾、白芍、紫河车12味中药，拟定为基本方。其中药功效主要涉及补益气血，健脾补肾、填精。见图2。图1 肾性营养不良用药频数图图2 肾性贫血用药频数图

　　3 总结及讨论

　　3.1 专家咨询法专家咨询法是通过有控制的反馈，为更可靠地收集专家意见的一种直观预测技术。其核心是通过匿名方式进行几轮函询征求专家的意见，由预测、评价领导小组对每一轮意见汇总整理，作为参考资料再发给每一位专家，供专家分析判断，提出新的意见。如此反复，意见逐步趋于一致，得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案 。以整体观念和辨证思维为特色的中医药“经验”具有极其重要的意义，探讨和研究获得专家经验的方法学是中医药发展的要求和必然。因此应用专家咨询法提取专家经验具有客观性。目前，中医药治疗肾性贫血、肾性营养不良研究报道较多，其治则及选方用药均为各家经验，较难形成统一共识而予以推广。本研究采用专家咨询法的目的在于利用专家的意见，使中医治疗肾性贫血、肾性营养不良的治则治法、选方用药在国内达到一定程度的统一，以更广泛地推行中医药治疗肾性贫血和肾性营养不良的特色，使西医医生能易于掌握应用。

　　3.2 肾性贫血目前现代医学认为肾性贫血的出现主要是因为肾脏产生的EPO(促红细胞生成素)不足，因而补充EPO是目前现代医学治疗肾性贫血的主要措施。但是EPO价格相对较高，使用过程中存在使患者血压升高、增加癫痫发作风险、促进透析通路血栓形成、高钾血症发生率升高等副作用，甚至仍有部分患者即使使用EPO，肾性贫血仍未纠正。祖国医学认为肾性贫血，可归入“虚劳、关格、血虚”等范畴，中医药在协助纠正肾性贫血，减少并发症，增加患者对EPO的反应性方面疗效甚优，当代中医临床专家对肾性贫血有其独特的认识及相应的治疗方法，这些宝贵的经验值得我们借鉴。但由于治则治法、选方用药的多样性，难以形成统一共识，以供临床推广实施，因此，我们采用了专家咨询的方式，力求达到初步统一，更好地发挥中医治疗肾性贫血的特色及优势。通过第一轮的专家咨询，我们初步得出肾性贫血的中医治则：温肾健脾，补益气血，填精，活血化瘀，泻浊排毒。在第二轮的专家咨询中，我们从相关文献报道中抽取出各家治疗肾性贫血经验方的药物供专家选择，采用频数分析的方法将所用药物按频数大小重新排列。最后我们选择了选用频率超过50%的药物，作为中医治疗肾性贫血的基本方组成，以供参考加减应用。其中药功效主要涉及补益气血，健脾补肾、填精，基本与第一轮专家咨询的结果相符合。因此，通过专家咨询，我们基本上可以得出以下结论：肾性贫血病位主要在肾、脾，病机主要为脾肾两虚，瘀毒互结，治则主要采用补益气血、健脾补肾、填精、活血化瘀、泻浊排毒。基本方组成：北芪、当归、党参、熟地、何首乌、菟丝子、白术、枸杞、阿胶、仙灵脾、白芍、紫河车。

　　3.3 肾性营养不良肾性营养不良是慢性肾功能衰竭的严重并发症之一，有研究表明，营养不良是慢性肾衰患者死亡的强烈预测因子[1]。目前，西医对肾性营养不良的治疗主要是采用复方α酮酸补充必须氨基酸。但由于该药物价格昂贵，难以普遍应用。中医认为慢性肾衰病人脾胃薄弱，肾精匮乏，吸收之水谷精微不能满足正常人体机能需要，则易发为营养不良。从目前有关中医治疗的肾性营养不良文献报道来看，医家多采用维护胃气、补益脾肾、泻浊排毒的治法并取得一定疗效，但选方用药均以采用经验方为主，较难推广运用。通过第一轮的专家咨询，我们可以初步确定肾性营养不良的中医基本治法为维护胃气，健脾温肾泻浊，补益气血。在第二轮专家咨询中，我们采用频数分析方法，确定中医治疗肾性营养不良的基本方为黄芪、党参、白术、当归、熟地、山萸肉、淮山药、太子参、丹参、枸杞、仙灵脾，其中药功效亦与第一轮专家咨询结果相符。

　　4 展望

　　中医药防治肾性贫血及肾性营养不良已取得了肯定疗效。通过本研究，初步形成了中医药防治肾性贫血及肾性营养不良的基本治则和基本组方，有利于中医疗法治疗慢性肾衰竭的推广应用。目前临床实践中多为中西医结合治疗，较少应用单纯中医疗法进行治疗，纯中医治疗的介入点尚不明确。而专家咨询在此方面的意见亦难以统一，有待进一步研究和更多的文献报道。

【参考文献】
  　　[1] BergstrOm J.Nutrition and Mortality in Hemodialysis[J].JAm Soc Nephol，1995，6(5)：1329.