作者:金利琴 作者单位:311251 浙江杭州,杭州市萧山区第三人民医院电生理科
【关键词】 顺向性房室折返性心动过速 部分发生 束支阻滞 旁道位置
患者,男,15岁。因阵发性心悸数年入院。临床诊断:阵发性室上性心动过速。体检:T 36.8℃ HR 88次/min,BP 110/70mmHg。听诊心律齐,未闻及病理性杂音。X线胸片心超心肌酶谱未见异常。入院心电图示:窦性心律 正常范围心电图 P-R间期0.13s,QRS波0.07s,Q-T间期0.35s 。即行食道调搏检查:S1S1分级递增刺激,窦性心动周期840ms,窦房恢复时间1000ms,校正的窦房恢复时间160ms,PPC1-5 4420ms,CPPC1-5 220ms。刺激频率170次/min为房室文氏阻滞点。当刺激频率为190次/min时,可诱发心动过速发作,频率为176次/min,QRS波呈左束支传导阻滞型(LBBB),其后可见逆Pˉ,R-Pˉ=0.22s(图1)。予200次/min超速抑制,心动过速频率加快为200次/min,QRS波无束支阻滞图形,R-Pˉ=0.18s(图2)。继续予200次/min超速抑制 室上速终止出现房颤(图3),持续约10s自动转为窦律(图4)。食道调搏诊断:(1)窦性心律;(2)窦房结功能正常;(3)隐匿性房室旁路(提示左侧旁道);(4)电脉冲可诱发及终止患者室上速发作 电脉冲诱发房颤自行终止。图1图2图3图4
讨论
[1,2]:本例在同一次检查中发作的心动过速,即有正常形态的QRS波群又有LBBB型波群,LBBB型的R-R间期较正常QRS者延长40ms。左束支发生阻滞时激动先经右束支传到右室再穿过室间隔传至左室,最后经左侧旁道逆传回心房(图5)。正常形态QRS波时激动同时经两侧束支传到心室再经旁道逆传回心房,节省了穿间隔时间。若为右图5为右侧旁道出现LBBB型心动过速激动经右束支传到右室再经右侧旁道回到心房,同样不需要穿间隔时间,与窄QRS波形性心动过速时传导时间差不多,R-R间期相差不大,心动过速发生时频率接近。可见顺向性房室折返性心动过速部分发生束支阻滞时,R-R间期较窄QRS波群者长30ms以上,旁路位于阻滞同侧。另外有文献指出右束支有效不应期一般较长,易于在快速心率时发生RBBB的室内差异性传导,LBBB型预测左侧旁道较RBBB型预测右侧旁道可靠。
【参考文献】 1 黄宛.临床心电图学.北京:人民卫生出版社,1998,332-333.
2 李忠杰.实用食管法心脏电生理学.南京:江苏科学技术出版社,2003,88.
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