【关键词】  整形美容手术 围手术期

　围手术期处理的提出已经有四十余年，其中包括术前、术中和术后的处理。就手术而言，可分为三类：急诊手术、限期手术和择期手术。急诊手术为立即需要做的手术，例如外伤的出血，空腔脏器或实质性脏器的破裂，病理性的穿孔，某些急性的炎症等等需急诊手术。限期手术是指在限期内尽快要做的手术，如各种肿瘤的手术，应尽快手术治疗，否则随着时间推移，肿物可能累及重要的神经、血管及脏器，或者发生转移而失去根治的机会，给医患双方造成终生的遗憾[1，2]。择期手术为选择适当时机的手术，有充分的准备时间，整形美容行业的绝大多数手术属于此类。

　　1 术前准备

　　包括心理准备、体格检查、辅诊检查、手术区域的准备、术前用药、医疗文件的书写及拍照。

　　1.1 心理准备 就整形美容手术而言，不同的时代，不同的国家，不同的民族，不同的年龄，不同的文化，不同地域及不同的人群，审美观存在着极大的差异。由于对美的认识和要求不同，所以把握这些人群的心理状态，体现每个人的个性外貌，才是整形美容工作者急需解决的问题。因此，术前较详尽的沟通必不可少，既要了解这些人的要求和要达到的程度，又要考虑到这些人所处的环境中周围人的审美观，还要考虑到此次手术可以达到的程度及达不到的程度，手术后较容易出现的问题及预防措施等，这些一一讲明后，在双方认可的情况下再实施手术[2~5]。整形美容的手术，原则上是不允许失败的，因为术前有充分的准备时间，这种只能成功不许失败的手术就意味着不管被手术者的身体状况如何，你只要决定手术就只能成功，所以术前的各种检查，尤其是对那些血液病、心脏病、内分泌疾病等的检查是必不可少的，如若发现问题，一部分经即刻处理即手术，一部分则需要处理稳妥后再行手术[6，7]。具体手术方式的确定，需要遵循下列原则：能用简单手术解决的问题，不用复杂的术式;能用一种术式解决的问题，不用两种手术去解决;能一次性解决的问题，不用二次手术去解决;能用微创手术解决的问题，不用常规手术;在麻醉上，能用单一麻醉解决的问题，不用复合麻醉;能用局部麻醉解决的问题，不用全身麻醉。当然，效益的问题也应该考虑。这样病人会以最小的代价，取得了最大最佳的效果[8]。

　　1.2 体格检查 随着人们生活水平日益提高，一些富贵病也逐渐增加，例如糖尿病人的增加数量大的惊人，这类人在没有控制的情况下，伤口往往愈合不佳，各种并发症也多，严重的形成糖尿病酮症酸中毒，或可危及生命。女同志例假期间，中老年人用丹参、阿司匹林期间尽量不手术。术前检查如发现有高血压病，一般要控制在140/90mmHg以下，且停药3天后再行手术。如术前发现心脏有器质性的问题或肺部有活动性结核者，应推迟手术[1~3]。

　　1.3 辅诊检查 包括血、尿、便常规的检查，出凝血时间或凝血系列，心脏、肝脏、肾脏功能的检查及估价。B型超声的检查，对于一些肿物、假体、注射物是必要的。X线照片、CT及核磁共振的检查，这些患者有时也是需要的。

　　1.4 手术区域的准备 整形美容外科手术区域的准备，很多的术式不可能像普通外科那样准备到创口周边30cm处，因为有它的局限性和特殊性，如鼻子手术除鼻腔消毒外，还要剪除鼻毛。另外眼、耳、口腔、会阴部的手术也需做一些相应的处理[8]。

　　1.5 术前用药 术前的用药可以预防术中及术后的并发症，例如术前应用阿托品0.5mg肌注，既可预防术中术后的喉头痉挛，又可减少呼吸道的分泌物，这对于防止误吸是事关重要的。应用镇静、安定剂，可以减少患者对手术的恐慌，使之情绪安定，以配合手术。如安定10mg肌注，或鲁米那0.1g肌注。有些中老年人，本来心脑血管就有一定的供血不足，因疼痛又可加重心脑血管的供血不足的程度，加之应用止血药、血管收缩药更加重了以上的趋势，所以止痛的问题不容忽视，止血药、血管收缩剂的量也应适当掌握[1，9]。

　　1.6 术前医疗文件的书写与拍照 医疗文件的书写不但体现了一个大夫的文笔修养，更能体现到他的临床价值和法律价值，当你的医疗文件起到法律效应时，年轻的大夫会恍然大悟。此外还有利于进一步地了解个人史、过去史及家族史，以及体格检查的第一手资料，使你胸有成竹。术前的拍照是必须的，照片的个人资料尽量齐全并妥善保存，术前及术后各时期的照片对比，既体现了手术的效果、科研的价值，又具有一定的法律意义[9，11~13]。

　　1.7 术前预防应用抗生素的问题 这是一个具有很大争议的问题，有必要提醒大家，手术时间越长，手术创面越大，越容易造成感染。一般的做法是，Ⅰ类手术(无菌手术)的小手术，术前术后均不用抗生素，大中手术视情况术后用抗生素。Ⅱ类手术(可污染手术)的中小手术术前不用抗生素，术后用抗生素。大手术术前1天用抗生素，术后一般用7天的抗生素。Ⅲ类手术(污染手术)术前一天及术后用足量抗生素，一般根据术前的细菌培养及估计的菌种适当用药[1，4,7]。估计手术时间在3~4h以上，或是腰麻、鞍麻术后的患者，术前视情况下尿管。

　　1.8 根据以上情况做出判断 一个有资格的医生的最高荣誉，莫过于他能做出正确的临床判断[14]。(1)手术是否可以达到预期目的;(2)用什么样的术式可以达到预期目的;(3)达到这些目的是否会引起其他的副损伤;(4)要选择的麻醉方式;(5)机体可否承受住手术的打击;(6)现有的医务人员可否顺利完成;(7)手术的器械和仪器是否完备;(8)术后处理有否困难(人员、器械、药品等)。

　　1.9 麻醉的选择 原则为既要达到手术目的，又要使病人的痛苦降低到最低程度，同时对患者的机体干扰越小越好，越安全越好。(1)局部麻醉：是将麻药注射到手术部位的组织内，直接麻醉神经末梢，是一种较局限的、简单可靠的麻醉方法，初学者注意一针技术(即只让病人痛一个点)，另外还有特殊的局部麻醉——膨胀麻醉。在这项麻醉中，应注意麻药的总量，例如做整个腹部及大腿周围的吸脂，可先做某一部位的麻药注入，吸完这一部位的脂后再注射下一部位，因这样操作，机体吸收的药液较各部位同时注入机体吸收的药液量小的多。因麻药中毒的并不少见。(2)神经阻滞麻醉：即将较浓的麻药注射到神经干和神经丛处，从而起到阻滞的效果。这种麻醉简单易行，但要求精确，注射阻滞药物时，回吸针管有否血液，如果一旦注射到血管内，患者马上就会出现药物反应[4，12]。(3)蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)，是将麻药注入椎管的蛛网膜下腔，使注射平面以下的部位麻醉，也称之为截瘫麻醉。一般用重比重麻药，以利于麻醉平面的控制。此种麻醉效果好，但要注意术后的头疼、尿潴留问题，以及术中的低血压问题。(4)硬脊膜外腔阻滞麻醉，是将麻药注射到椎管的硬脊膜外腔，黄韧带的内侧。麻药直接浸泡这个腔隙的神经根使之麻醉。由于硬膜外腔有一定的结缔组织，故浸泡的神经根为一段，产生的麻醉效果也是阶段状，所以又叫阶段麻醉。此种麻醉安全可靠，有腰麻的优点但无腰麻的副作用[1，15]。(5)全身麻醉：可分为分离麻醉、基础麻醉、强化麻醉及神经安定镇痛麻醉。①分离麻醉：可选择性的抑制丘脑——新皮质系统和大脑的联系，故称分离麻醉。一般用氯胺酮，肌注一般3~4min，静脉注射一般25s左右即发挥作用，但作用时间较短，一般为20~30min的作用时间，如手术时间长，以后还需再追加给药。此麻醉可使眼压、血压、颅压升高，并可诱发喉头痉挛，所以麻醉者应加以注意。②基础麻醉：首先应用一种麻醉药物作为基础给药，让患者意识消失，安静入睡，叫基础麻醉。一般在基础麻醉的前提下，再加入局部麻醉，使作用确切。一般应用2.5%的硫喷妥纳，作用时间40min左右。此种麻醉也有诱发喉头痉挛的报道。③强化麻醉：在一种麻醉的基础上，另加用一种麻醉药液，使之强化，叫做强化麻醉，例如用冬眠一号或四号的强化。④神经安定镇痛麻醉：是用一些神经安定、镇痛的药物组合，使之麻醉的方法，通常用氟哌啶、芬太尼、γ羟基丁酸钠等组合，麻醉者为了便于管理呼吸，一般加用气管插管。此种麻醉安全、效果好、并发症少，现在大手术多采用此种麻醉方法。

　　2 手术中的处理

　　2.1 术前应对手术区域的解剖有详尽的认知，头脑中应有一定的立体概念，在剥离粘连时，组织解剖可能异位，也可能使一些重要的血管神经及重要器官粘连，故操作时应加倍小心，严防副损伤的发生。

　　2.2 在处理某些有疑问的组织时，可先用手摸，无特殊情况再用解剖刀解剖分离。有疑问的组织或肿物，也可先用注射器穿刺抽吸，视情况再做进一步处理[16]。

　　2.3 手术中大面积的剥离，更应仔细止血，尤其是40岁以上的，有动脉硬化的，有糖尿病的，出凝血时间延长或凝血系列异常的病人，在麻醉中(手术中)可能血压偏低，但术后因疼痛等原因的刺激，使病人烦躁，血压继之升高，术中没有出血的部位，术后可能出血不止[17]。

　　2.4 术前没有发现或没有想到的意外情况，手术中突然发现，在不影响手术效果的同时，应该一并解决。一个整形美容大夫，做一个精典的术式并不难，难得是在术中发现新的问题，一并处理问题的能力，以及变换术式或附加其他术式的判断和处理能力[18]。

　　2.5 手术中放置引流的问题，凡是术中自感止血不彻底，或是某种渗出不能彻底解决，或是某种吻合不十分牢靠时，均应放置引流。而引流物的大小、粗细、直径(内径)要根据渗出物的情况而定。以保证术后引流物通畅为度，又不影响伤口的愈合及手术的效果。另外，引流物是大夫的眼睛，通过引流液可以判断创口内的情况。同时，也可通过引流物向创口内注射药物，或取出物质。引流物接负压装置，可有效地吸除创口内的渗出物，同时使组织贴合，为最终的愈合创造了条件[19]。口腔内切口放置引流的问题，曾有些学者认为，口腔内切口放置引流，可能引起唾液逆流进入创口，尤其是当负压引流时更明显。笔者以为，如果口腔内切口需要放置引流，尤其是负压引流时，切口与引流管处的缝合要紧密，既不能在负压的情况下使创口进入唾液，又要在拔管后使创口自然闭合，不能进入东西为妥[14，20]。

　　2.6 联合手术问题 几种手术联合实施为达到同一目的，这几种手术应协同操作，例如下面部宽大，同时行下颌角截骨、部分咬肌切除或射频咬肌消融术、颊脂垫摘除、下面部溶脂注射，这四项手术为同一目的——下面部宽大。要使面部变为鸭蛋形脸，同时又不过窄或嘬腮，就要在术中相互配合，达到默契，才能达到最佳的目标[6，20]。

　　2.7 整形美容手术尤其是头面部的手术，术后遗留瘢痕越小越浅越好，这就需要手术当中仔细操作，使皮肤对位确切，没有张力，一般讲较坚韧的层次，如smas筋膜妥善缝合后皮肤可自然无张力的对合，如果实在没有办法达到此目的，可在皮肤用弹力带减张，但不如上述情况愈合好，瘢痕小[21]。

　　3 手术后的处理

　　3.1 全麻后的病人首先要注意保持呼吸道通畅，尤其是气管插管的病人，可能由于气管插管，形成喉头水肿而使呼吸道梗阻，可能有过多的分泌物阻塞喉头造成误吸，可能因舌后坠阻塞呼吸道，所以术后应该准备好吸引器、舌钳、开口器，让患者的头部偏向一侧，托起下颌，并经常呼唤病人，直到真正清醒。要注意生命体征是否平稳，有时也不能只靠监护仪，要综合分析情况。如果心率每分钟超过110次，且弱，血压偏低、压差小，应注意是否有出血，是否有心脏功能的问题，是否有内分泌系统的问题。找到问题的所在及时处理。

　　3.2 注意有无出血的迹象。引流管中的引流物的性质，引流的量，创口及手术区域的肿胀程度，以及全身的情况，如：血红蛋白、红细胞压积、血压、脉搏等情况。综合判断，如果确定有出血，且出血量不十分凶险，在纱布接近湿透的情况下(24h之内)，不要去更换已湿的敷料(除非有污染的)，可在原来敷料的基础上，再压上数块敷料并固定之，待情况稳妥后，24h后再行换药。如果是较凶险的出血，则应当机立断，立即进行二次手术止血[1，4，22]。二次手术拆开缝线后，边用吸引器吸出新鲜出血，边清除原大量的血块，力争尽快找到出血点，在确保周围没有重要神经、血管及重要脏器的情况下，迅速钳夹缝扎之，二次手术的病人要加大抗生素的用量和延长抗生素的应用时间，同时给病人加强营养，以促进伤口的愈合。

　　3.3 术后发热。一般整形美容手术的患者不会发热，如果剥离创面较大，可有吸收热，但一般不超过38℃。如果超过38℃，应查血常规，如白细胞总数及分类高于正常值，则考虑为感染，应注意抗生素的应用。如果白细胞总数及分类正常或下降，且伴有鼻塞流涕的，可考虑为感冒，用一些抗病毒药物及激素类药物，一般1~2次用药，体温即可正常。如果患者伴有胸闷、咳嗽、咳痰，X线片可以提示肺炎的征象。伴有下肢肿胀、发热的，可能为下肢静脉炎或血栓形成[23]。

　　3.4 下肢手术后既要适当包扎，又不可过紧，如果术后疼痛剧烈，末端苍白，应考虑血液循环障碍，重新包扎适当放松是必要的[24]。

　　3.5 术后止疼药的应用。术后的疼痛可以影响患者的睡眠，加重烦躁的情绪，使高血压的患者进一步升高，心脑血管疾患也进一步加重。所以大中手术后止痛泵的应用是必要的，较轻的患者可用强痛定肌注，较重的也可加用杜冷丁类药物，但不可多用。

　　3.6 术后排尿的问题。术后不能自行排尿的，经诱导排尿失败的，在确定膀胱确实充盈的情况下(可叩诊确定)，行导尿术。笔者曾见某大医院脑科手术后，因导尿不及时膀胱破裂，尿液性的腹膜炎处理起来是十分棘手的。

　　3.7 组织坏死的问题。缝合的组织张力过大，转移的皮瓣比较紧张，或者转移的皮瓣蒂部过窄或扭曲，或过薄，或组织下血肿，或外部压迫过紧等，都容易造成坏死，而坏死更加重了水肿及感染的机会，互为因果[1，4，24]。

　　3.8 伤口裂开。伤口拆线时间过早，张力过大，活动过量，局部水肿、血肿、感染都可造成伤口的裂开。全身的因素如营养不良、肥胖、长时间用激素、尿毒症、糖尿病、过度的电灼都是引起伤口裂开的原因。裂开后，较小的无张力的伤口可用蝶形胶布固定，较大的伤口或有张力的伤口应立即再次缝合，张力过大的应减张缝合，并延期拆线。所以较大伤口的拆线，要边拆边观察或间断拆线，数日后再全部拆除。

　　3.9 手术后头痛。可以由局部伤口疼痛引起，也可以由于椎管麻醉术后引起头痛，后者疼痛的原因为脑脊液外漏到硬脊膜外腔，造成颅压降低，或麻醉剂的刺激引起头痛。处理的方法是去枕平卧，严重的可在硬脊膜外腔注入等渗盐水，头痛则立即停止。对于麻醉剂刺激引起的头痛，可对症处理。另外，全身性疾病如高血压、长期睡眠不足，或因血管神经性引起的头痛，可行对症处理[4，15]。随着社会的发展，人们的生活水平也日益提高[25]，求美意识也不断增加，各地的公办、民办整形美容机构应运而生。但是有些机构中对于围手术期处理仍然重视不足，仍未认识到围手术期处理是手术成败的关键。因为处理得当，需要强大的理论基础和丰富的临床经验，才能以最小的代价取得最佳的效果。如果只注重手术，而不注重术前术后的处理，手术的风险就会大大增加，而手术本身也就成了无源之水、无本之木。

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