【摘要】  甲型H1N1流感比季节性流感有更强的传染性，潜伏期相对比较短，容易导致集团感染和跨国传播，成为国际公共安全的问题。死亡病例多见于孕妇、学龄前儿童和伴有基础性疾病的患者，疫苗对遏制甲型H1N1病毒的传播起到了最好的作用。

【关键词】  甲型H1N1流感;预防;控制;疫苗;国际卫生安全

【Abstract】 The influenza A(H1N1)has more strong infectious ability than the seasonal influenza, the latent period is short, so the group infection will be raised easily and become international transmission. The case of death usually appear in the pregnant woman, the preschool children and the people with chronic illness, a vaccine against the 2009 H1N1 virus is the best way to protect against the pandemic virus.

　　【Key words】 influenza A(H1N1);prevention;control;vaccine;international public security

　　2009年4月下旬，当墨西哥开始报道某种流感已经造成了几例患者死亡时，人们并不感到惊讶。然而，到了4月23日晚间，墨西哥政府宣布采取卫生防疫紧急措施，该措施包括学校停课，取消大型集会活动，关闭娱乐场所，重大体育赛事禁止观众入场等限制之后，人们才开始感到事态的严重性。25日晚，墨西哥总统费利佩·卡尔德隆发表了全国电视讲话，宣布墨西哥进入卫生紧急事态。2009年4月14日，美国疾病预防与控制中心(CDC)收到了加利福尼亚州圣地亚哥的一个男孩患者的样本，经检验之后，确认是甲型H1N1流感病毒，4月19又收到了加利福尼亚州帝国郡的一个女孩患者的样本，经确认之后，同样是甲型H1N1流感病毒，在美国和墨西哥边境附近的这两个同属加利福尼亚州的城市里，前后出现了一样的新型流感，给墨西哥确认第一例甲型H1N1流感患者，带来了重要的转机。然而，在墨西哥被确认为第一例甲型H1N1流感患者却是在4月下旬，从3月下旬开始出现流感症状到4月下旬确诊，将近花了1个月的时间。在这一个多月中，甲型H1N1流感病毒开始在墨西哥和美国的许多城市大规模的传播，很快就扩散北美地区的加拿大以及其他地区，对国际卫生安全造成重大危害。那么，甲型H1N1新型流感到底有什么流行特点?如何有效处理新型流感疫情和实施危机管理?同时，又如何发挥国际机构的作用，充分利用国际合作机制应对新型流感的爆发流行，确保国际公共安全呢?

　　1 甲型H1N1新型流感的流行特点

　　这次首先发生在墨西哥的甲型H1N1新型流感病毒，是一种全新的病毒毒株，从其发生与流行的情况来看，可以称之为“北美流感病毒”，该病毒也是导致这次新型流感大流行的“元凶”。经过世界卫生组织的有关合作机构对病毒进行基因序列分析，新病毒兼具禽流感、人流感病毒的一些基因，以及美洲猪流感病毒、亚洲猪流感病毒的一些基因片段。因此，可以说这是一个具有全新生物学特性的“四合体”病毒。所谓H和N指的是病毒表面的两大类蛋白质。H是血细胞凝集素(Hemagglutinin)，其作用像病毒的钥匙，用来打开与入侵人类或者牲畜的细胞;N是神经氨酸酶(Neuraminidase)，能水解红细胞表面受体特异性糖蛋白，促使病毒在宿主体内自由传播。根据H和N的序列和结构，A型(甲型)病毒可由16种不同的H亚型和9种不同的N亚型排列组成(如H1N1、H3N2、H5N1等)。由于猪的呼吸道上皮细胞同时具有人流感病毒和禽流感病毒的受体，既是禽、猪、人流感病毒共同的易感宿主，也是流感病毒通过基因重组产生新流行毒株的“混合器”，以及与以前的流感病毒长期存在的“贮存器”。由此，奠定了猪在流感病毒种间传播链中重要的中间宿主地位。另外，猪流感病毒的H受体(血细胞凝集素)结合位点具有与禽、人两种流感病毒受体相结合的特性，也决定了猪流感病毒不仅可以感染猪，而且具有感染禽类与人类的能力。同时，如果两种不同亚型流感病毒感染猪体内同一个细胞的话，在病毒复制的时候，病毒的8个基因片断可能发生一些交换，理论上就可以产生一个新病毒，有的新病毒不具有致病性，而有的新病毒致病性就比较强，一旦这种致病性强的新病毒再传染给人，就很可能导致人的发病与死亡。因此，流感病毒历经多年的流行与重组，现在分析猪、人流感病毒的8个基因片断时就会发现，大部分流感病毒都是基因重组的病毒，这次的甲型H1N1新型流感也是多元重组的病毒。综合世界卫生组织和有关专家发表的，有关这次甲型H1N1新型流感的情况，有以下一些流行特点：第一，比季节性流感更具有传染性，而且传播速度很快，但潜伏期相对比较短。美国疾病控制和预防中心最新数据显示，美国确诊病例当中只有1/10的人去过墨西哥，这一结果可以说明，发生在美国的绝大多数患者是因为病毒在国内快速传播引起的，4月底美国还只有11个州出现零星的确诊病例，但是，到了5月6日，疫情就已扩散至41个州。另外，甲型H1N1流感患者从感染病毒到发病，通常需要2～7天，发病之后传染能力将持续5～7天。因此，甲型H1N1流感新型病毒在人际间的传播速度非常快。第二，病死率并不是很高。根据世界卫生组织的初步统计，病死率大约是0.4%～2.7%，平均在1.22%，远远低于SARS病死率的7%～14%，高致病性禽流感(H5N1)病死率的30%～40%。第三，引发的症状与季节性流感比较相似。根据美国疾病控制和预防中心的报告显示，在美国的甲型H1N1流感患者中，90%的人出现发热，84%的人咳嗽，61%的人喉咙痛，这些症状与季节性流感患者的症状类似。不过，其中也有1/4的患者出现呕吐或腹泻，而季节性流感患者一般不会出现此类症状。第四，吃猪肉不会导致感染甲型H1N1新型流感的传播。世界卫生组织、联合国粮农组织、世界动物卫生组织发表联合声明强调，吃猪肉或者猪肉制品是安全的，不会有感染甲型H1N1新型流感的风险。第五，甲型H1N1新型流感病毒未来是否还会重新发生大流行，其情况仍然“无法预测”，尽管目前病毒引发的症状比较温和，但是人们对它特性的了解仍然不够。

　　2 新型流感爆发流行的对应与危机

　　管理措施2009年4月29日，世界卫生组织宣布将甲型H1N1流感警告级别，从4级提升到5级，2009年4月30日，中国卫生部经国务院的批准，宣布将甲型H1N1新型流感归入乙类传染病，并且采取甲类传染病的预防控制措施，同时，纳入《国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。其实，无论是什么传染病，其控制的要点都是控制传染源、阻断传播途径和保护易感人群。由于本次甲型H1N1新型流感，与SARS一样是一种呼吸系统的急性传染病，目前主要的预防控制措施，基本上参照应对SARS的方法。因此，现阶段需要采取的首要措施是对来自主要流行区的航空机实行登机检疫，以求尽早发现已经出现症状的患者，并且对患者和密切接触者采取必要的隔离措施。根据新华社的报道，从世界卫生组织2009年5月15日公布的数字来看，全球甲型H1N1新型流感的确诊病例已经超过7700例，分别报自36个国家和地区。其中，美国、墨西哥和加拿大仍然是通报确诊病例最多的国家，在总共69个死亡的病例中，有64人来自墨西哥，3人来自美国，另外两人分别来自加拿大和哥斯达黎加。从这样的结果也可以看到，墨西哥的死亡人数要远远超出美国和其他国家。2009年5月11日，卫生部新闻办公室召开了新闻发布会，新闻发言人毛群安介绍了内地首例甲型H1N1流感确诊病例的相关情况，表示中国疾病预防控制中心和军事医学科学院对该患者咽拭子标本甲型H1N1流感病毒的核酸检测结果为阳性。通过基因序列同源性比较，与甲型H1N1流感病毒代表株(A/California/04/2009)同源性为100%，与季节性流感病毒H1N1代表株(A/Brisbane/59/2007)的同源性为79.4%，确认该标本的核酸检测结果为甲型H1N1流感病毒试验阳性。其实，很早以前，我国就开始了流感诊断试剂的研制，制备了两套诊断试剂。一套是用美国疾控中心的技术方法，另外一套是我们自己建立起来的技术方法。诊断方法主要是核酸检测与病毒基因检测。在PCR阳性的基础上，实验室又对病毒基因进行了核酸序列分析，以确定感染病毒的类型。通过核酸序列分析后，发现测定的那些核酸序列和美国现在流行的病毒完全一样。这样最终明确这例病人感染的是今年在美国、墨西哥流行的甲型H1N1新型病毒，从而确诊了我国内地的第一例甲型H1N1病例。从2009年5月3日起，中国政府决定暂停往来墨西哥的航班，以及对墨西哥航班乘客采取隔离措施是有法律依据的，主要有四部法律与一部行政法规，即《传染病防治法》、《国境卫生检疫法》、《突发事件应对法》、《动物防疫法》和《突发公共卫生事件应急条例》。我国《传染病防治法》第12条规定，“在我国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况”。第39条规定“对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗”。而且，根据《国境卫生检疫法》第15条的规定，“国境卫生检疫机关对入境、出境的人员实施传染病监测，并且采取必要的预防、控制措施”。因此，我国有关部门采取暂停往来墨西哥航班的限制措施，依据的是《国境卫生检疫法》第6条规定，“在国外或者国内有检疫传染病大流行的时候，国务院可以下令封锁有关的国境或者采取其他紧急措施”。暂停与墨西哥的航班适时也有必要，符合法律规定。对于传播速度非常快的急性传染病，与患者有近距离密切接触的是需要采取隔离措施的。那么，是否所有接触者都需要采取隔离措施呢?因为，密切接触者有几个不同的层次，和患者在2m以内的接触称为一级密切接触。对此，无疑是需要采取隔离措施的。但是，对于一级密切接触之外，目前尚无任何症状的接触者是否需要采取隔离措施，特别是出现二代病人之后，是否还要对所有接触者都采取隔离措施，有关专家的意见尚未统一，各国采取的对策也不尽相同。另外，因为这个病例是独立的输入型的病例，目前，我国还没有发现有二代病人出现，因此，需要继续加强对所有患者的密切接触者进行追踪与排查。

　　3 发挥国际专门机构作用与确保

　　国际公共安全在过去的百年当中，给人类带来巨大灾难的流感病毒主要有三种，分别是导致“西班牙流感”的H1N1型(1918年)、“亚洲流感”的H2N2型(1957年)和“香港流感”的H3N2型(1968年)。猪流感与人的流感，禽流感与猪流感密切相关，曾引起上述历史上流感三次大爆发的病原H1N1、H2N2和H3N2亚型流感病毒，均是由于当时存在于禽类的流感病毒和人的流感病毒，在猪体内重组或者突变而来。以前，都认为禽流感到人的流感需要经过猪这样一个中间环节，但自从1997年香港出现禽流感病毒直接使人致死后，就认为“禽与人”之间的传播也是存在的。此外，在过去的几年间，高致病性禽流感(H5N1)无疑成为中国、亚洲和世界公共卫生界最受关注的话题之一。H5N1亚型禽流感病毒引发的疫情，已对人类健康造成重大威胁，自从中国在2004年9月发生高致病性禽流感(H5N1)疫情以来，一直到2009年刚开始的几个月里，高致病性禽流感(H5N1)仍然在中国备受关注。世界卫生组织(WHO) 陈冯富珍总干事，日前接受英国《金融时报》记者访问时说，甲型H1N1新型流感如果爆发第二波疫情，“将会是全球在21世纪曾发生过的流感中最严重的一次”。她表示，第一波疫情因北半球流感季节结束而显得较为温和，但是一旦爆发第二波疫情，情况可能会变得很严重。也许，应该感谢SARS，正是由于对SARS的防控经验，眼下我们对新流感的防控才能更加规范和有序。其实，如果回顾一下1918—1920年流行的“西班牙流感”的发生情况，我们有足够的理由应该对新型流感采取严格的防范措施。根据日本每日新闻5月13日 刊登的庆应大学速水融名誉教授的回顾研究，1918年3月在美国堪萨斯州的军事基地发生，有数千军人感染，数十人死亡，当时的症状也是比较轻的，但是到1918年8月下旬，在波士顿发生了第二波爆发流行，造成大量死亡，那时病毒已经发生了变异。就当时日本的情况来看 ，1918年4月3日发生最初的患者，5月中旬只有几例死亡，出现的症状也是比较轻的，但是，同年10月份开始了爆发流行，仅11月份就有13万人死亡，第二年的12月到第三年的2月发生了大流行，这三年最终共有45.3万人死亡。“西班牙流感”在日本经历了第二波和第三波，而且，病死率是越来越高的。根据2009年5月12日新华社的报道，世界卫生组织进藤奈邦子医务官在新闻发布会上表示：“流感病毒经常发生变异而且不可预测，在爆发过程中出现更凶猛病毒的可能性永远不能排除，而大流行的严重性依疫情袭击波次而定，甲型H1N1流感病毒存在着变异成更凶猛病毒的可能性。”另外，流感病毒在冬季中最活跃，而现在疫情波及的国家和地区主要在北半球，考虑到南美和南半球其他国家的冬天，必须要考虑到出现高抗药性病毒出现的风险，因为去年的季节性流感疫情中，有许多证据显示病毒出现了对奥斯他韦的耐药性。同时，美国和墨西哥的甲型H1N1新型流感患者当中，大约10%需要入院治疗，这一比例远远高于季节性流感患者入院的比例。世界卫生组织将很快发布新的临床指南，建议医生在治疗甲型H1N1新型流感患者时，不必对所有的患者都使用“达菲”、“乐感清”和其他类似抗病毒药。可以根据抗病毒药的储量情况，优先对一些属高危人群的患者使用，比如孕妇、糖尿病患者和心血管病患者等。为防止给肝脏造成损害，世界卫生组织还建议医生在治疗甲型H1N1新型流感患者时，不要使用阿司匹林。因此，从目前的情况来看，甲型H1N1新型流感，对原来就有慢性病的患者来说，具有很大的危险性。新流感病毒感染者大多数会出现普通流感患者常见症状，如发热、恶心、腹泻等，有的患者甚至没有症状。根据世界卫生组织的《评估流感爆发严重性》文件提到的，流感爆发给各国造成的影响可能不一样，在一些医疗卫生系统健全的国家，可能只会造成“中度”影响，而对那些医疗卫生系统不健全且缺少必要药品的国家，可能会造成“灾难性”的影响。因此，在国际社会共同应对新型流感方面，特别需要在疫情通报、病毒及其基因序列分析、药物治疗和疫苗制造方面加强合作，世界卫生组织、联合国粮农组织和世界动物卫生组织应当发挥重要作用，尤其是世界卫生组织，作为联合国所属的卫生专门机构现在已经发挥了，今后也将作为协调各国政府尽快采取有效对策的国际机构发挥其他组织无法替代的、关键的作用。另外，随着越来越多的人感染上H1N1病毒，原来已经在部分国家的禽类中扎根的H5N1禽流感病毒会如何表现，现在也难以预测，我们有充分的理由担心，H1N1病毒会与人际间传播的其他病毒之间相互影响。此外，在这次世界卫生大会上，对大流感的准备工作、共享流感病毒、疫苗研发与生产、《国际卫生条例》的执行等与新型流感的防控密切相关的问题将成为主题。同时，世界卫生组织也正面临着在新型流感疫情的全球监控、评价和预警方面，如何更加有效地发挥其核心作用，这也是需要思考与智慧的重要课题。甲型H1N1新型流感未来的流行趋势仍然不确定，第二波、第三波流感完全可能出现，病毒还有可能进一步变异，并且更加具有杀伤力，甚至由此发生季节性爆发流行。鉴于目前新型流感的流行仍然在演变，有关国际机构还应当密切关注疫情的变化，各国专家还要继续评估这种新型病毒的临床表现与传播特点，及其对人和社会可能产生的重大影响，各国政府和民众也需要做好应对不测的充分准备，这正是有效控制新型流感的关键所在。

【参考文献】
  　1 http://mainichi.jp/select/wadai/news/20090513dde012040011000

　　c1.html

　　2 http://ichi3.seesaa.net/article/119498138.html