【摘要】  对我国农村居民卫生服务需要和利用现状做一分析，分别从卫生服务研究的国内外发展背景、国内发展现状、影响发展的因素三方面进行了阐述。在分析现状的基础上，提出对策和建议。

【关键词】  城乡居民；卫生服务；卫生服务利用

　　随着我国经济体制的改革，我国的医疗卫生体制也改变了传统的计划经济体制，逐步引入了竞争机制，因此提高了人民群众的期望寿命和生活质量，并满足了不同层次的需求。但与此同时也带来了一些负面作用，受市场经济体制的影响，不同等级的医疗机构间由于竞争机制不完善造成了资源配置的不合理，这种资源配置和布局的不合理使得卫生资源的不足和浪费并存，由此不断加剧了卫生供给的“倒三角”和卫生需求的“正三角”矛盾。在这种情况下，突破旧的医学模式，着眼于宏观研究、多因素研究和人群研究的卫生服务研究就迅速发展起来了［1］。

　　1  卫生服务研究概述

　　世界卫生组织(WHO)顾问委员会将卫生服务研究定义为：卫生服务研究是系统开发和分析各种影响卫生服务利用的因素，重点研究覆盖面（coverage）和服务可及性（accessibility）、医疗需求、卫生资源和服务利用等因素之间的相互关系，研究这些因素对卫生服务系统的影响，是一门介于社会科学范畴的交叉学科。卫生服务的主要任务是应用社会科学和生物科学的成就，分析与评价卫生部门为增进人群健康而使用卫生资源向居民提供所需的医疗、预防、保健及康复等服务的整个过程。因此，卫生服务研究对于充分利用卫生资源，更好地满足人民对卫生服务的需要，提出卫生服务的重点与发展方向，制定卫生事业规划具有十分重要的意义［2］。

　　2  国内外卫生服务研究背景

　　美国卫生服务系统的演变大体经历了四个阶段，1850—1900年一大批医院开始建立，从松散个体为主要形式提供服务进入有组织以集体形式提供服务，组织集体力量与疾病作斗争；1900—1945年科学技术介入医院，采用现代医学技术代替传统的技术，标志着未经科学论证、凭个人经验和意愿进行治疗的技术方法逐步退出历史舞台；二次大战后至20世纪80年代初期慢性疾病开始上升，社会政治和技术变革开创了美国卫生服务系统的第三个时期；20世纪80年代早期进入卫生系统演变的第四个阶段，政府加强对卫生资源的控制，开始走外延扩大转向内涵发展的途径，即向提高卫生系统的效率与质量的途径发展，目的是在市场经济条件下，加强对卫生系统的管理与协调，促进卫生系统按质量和效率协调发展［3］。

　　英国自1948年颁布了国家卫生服务法（National Health Service Act）以来，在世界上首先推行了全民免费医疗制度，体现了社会公平的原则。但是全民免费医疗制度使国家背上了沉重的包袱，卫生服务提供过程中资金不足、效率低下、浪费严重的问题，成为国家卫生服务制发展的障碍。50多年来，英国政府对国家卫生服务制度进行一系列改革，英国国家卫生服务制的改革，可以区分为非规范配置卫生资源和规范配置卫生资源两个阶段。非规范配置卫生资源阶段以1948年颁布的国家卫生服务制为起点，标志着卫生服务开始由国家管理，至1971年为非规范化配置卫生资源的阶段；规范配置卫生资源阶段是1971—1975年间，按供给配置卫生资源，国家卫生服务制使用Grossman公式进行资源配置。按需要分配卫生资源为1976—1991年间资源分配的方式，1976年公布了按“资源配置的工作组”（resource allocation working party，RAWP）公式进行资源分配，这是一个确保区域公平性的资源分配方式，主要依据当地居民的医疗卫生需要为原则。根据利用分配卫生资源，1992年以来国家卫生服务制（national health service NHS）不断完善RAWP制度，集中在需要、供给和利用三者的关系，按利用配置地区间卫生资源。20世纪80年代以紧缩预算、降低成本和提高效率为重点，90年代引入“内部市场”机制，加强宏观调控，进一步提高质量和效率［3］。

　　近20年来，发展中国家的健康状况取得巨大进步，我国卫生服务研究始于1981年中美合作在上海县进行的卫生服务描述性研究，大型的全国卫生服务调查开始于1993年。今后我国家庭健康调查将从立法、调查目的、管理机构、调查部门、调查人员、调查方式、调查地点、抽样设计、调查内容以及资料利用上参考发达国家的经验，并结合我国卫生服务调查的特点及国情而趋于完善，从而更好地为国家卫生体制改革与发展提供及时准确的信息。

　　3  我国农村居民卫生服务需要及利用现状研究

　　3.1  卫生服务需要、需求利用的定义以及相互关系  卫生服务需要(health services need)主要取决于居民的自身健康状况，是依据人们的实际健康状况与上述“理想健康状态”之间存在差距而提出的医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，是不考虑消费者实际支付能力的，是居民健康状况的客观反映。卫生服务需求(health services demand)是从经济和价值观念出发，指在一定时期内，一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。卫生服务利用(health services use or utilization)是需求者实际利用卫生服务的数量（即有效需求量），是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果，可以直接反映卫生系统为人群提供卫生服务的数量和工作效率，间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响，但是不能直接用于评价卫生服务的效果。

　　卫生服务需要、需求、利用之间的关系：需要与需求的关系体现在当个体意识到自己的健康问题时、求助于专业人员并且能够承担所发生的经济费用时，需要才转化成需求。但在实际生活中，由于主客观因素的影响，并不是所有的卫生服务需要都能转化成需求，需要能否转化成需求除受需要本身的性质(是否为个体所认知)外，还与个体的收入水平、文化程度、职业、社会地位、家庭人口以及保健制度、卫生服务机构的地址、类型、水平、服务质量、交通的便利程度等多种因素有关［4］。需求与利用的关系是需求者利用了医疗卫生服务就能得到满足，但并不是所有的需求都能得到满足，需求能否得到满足取决于卫生服务的供给量。只有当供给量大于等于需求量时，需求才能得到全部的满足。但是当供大于求时会造成卫生资源的浪费，利用不足及效率低下等弊端;但当供小于求时，需求就不能得到全部的满足，也会出现看病排队，床位紧张等不能获得应有的服务情况。为了达到供求平衡状态，要合理地配置卫生资源，提高资源的利用效率，减少不必要的需求，才能使更多的需要转化为需求，并且得到最大的满足。

　　3.2  我国农村居民卫生服务需要与利用研究的现状  陈华等对湖北省宜昌地区农村居民卫生服务需求与利用调查显示，该地农民2周患病率为12.49%，其中最为严重的是呼吸系统疾病，其他依次为消化系统疾病、外伤及传染性疾病等；及时就诊率为10.66%，年住院率为12.17%，患者在乡卫生院住院次数占总住院次数的30.97%，60岁以上老年人患病率高于其他年龄组。可见年龄越大，卫生服务需要量越大，这些疾病不仅与生物学疾病有关，还与环境、卫生习惯、精神等因素均有关联，未就诊的原因中除自认为病情不重以外，主要以经济困难的占35%。该地区农民的年住院率及男女性的年住院率均高于全国平均水平［5］。

　　河南省农村卫生服务调查显示，2周患病率女性为11.058%，男性为9.97%，女性高于男性；慢性病的患病率女性为10.2028%，男性为8.234%，女性高于男性；均有统计学意义。不同年龄段、不同文化程度人群的2周患病率及年住院率均有统计学意义［6］。田庆丰在调查了河南省新型农村合作医疗试点的5个县的农民的卫生服务状况，发现２周患病率和慢性病患病率均低于全国水平，2周就诊率和全国水平相当，住院率低于全国水平，各年龄组均有差异，低年龄组和高年龄组较高，慢性病患病率女性高于男性，因经济困难未就诊占未就诊人数的45.26%，未住院者占未住院人数的86.96%［7］。史元峰等对1998年河南省10县市基层卫生服务调查资料分析表明，与1993年全国卫生服务总调查结果相比，河南省农村居民的门诊卫生服务利用较高，村级医疗机构的门诊卫生服务利用明显高于乡镇级和县及县以上医疗机构，但住院卫生服务利用偏低，性别、年龄、文化程度、经济状况等对农村住院卫生服务利用产生影响［8~10］。

　　1998年9月“世界银行贷款加强中国农村基本卫生服务项目”（简称卫生Ⅷ项目）在安徽省岳西、阜南、利辛三县实施过程中调查了农村居民卫生服务需求情况，分析结果显示贫困地区居民2周患病率为10.9%，慢性病患病率为8.42%，2周患病首次就诊单位为村级卫生机构［11］。作为Ⅷ项目的十个试点县之一的安徽省岳西县，有75.36%的家庭应就诊而未就诊，其中贫困户占85%。有24.4%的家庭在应该住院时没有住院，且两类家庭差异有显著性。表明农户因病致贫、因病返贫现象严重，特别是贫困户较非贫困户更加严重［12］。杨仕贵等对2002年安徽省肥西农村地区的卫生服务需求和利用情况进行调查，发现男性与女性2周患病率分别为9.113%和9.8%，差异无统计学意义［13］。与同年王怀明等人对安徽省涡阳县农村的研究结果相同［14］，年龄别2周患病率的趋势与全国农村1998年一致。

　　朴松林等在调查江苏省海安县农村居民时发现，当地农村居民的2周患病率为14.56%； 2周就诊率为22.86%；年龄、婚姻状况、文化程度和家庭总收入是影响当地居民患病和就诊的重要因素［15］。

　　北京市大兴区农村居民的2周患病率为13.1%，慢性病患病率为14.9%，2周就诊率为7.1%，对社区卫生服务站的利用率为36.4%。农村居民2周患病率的影响因素为：慢性病患病情况、性别和收入；影响农村居民利用卫生服务站的因素为：性别、慢性病患病情况及距离社区卫生服务站的远近［16］。

　　2001年12月刘茂玲等对贵州贫困地区农村居民医疗需要和卫生服务利用的研究发现，贵州省贫困地区农村医疗卫生需要的特点为：卫生服务需求状况与全国农村相比，呈现高需要、低利用的特点，2周患病率和慢性病患病率高于全国农村平均水平，而就诊率低于全国水平；医疗需要量大，其中婴幼儿、老年人以及低收入人口的需要量高于其他人群，因此老年人和特困人口应该摆确定为卫生服务的重点人群［17］。

　　3.3  我国农村居民卫生服务需求与利用的影响因素研究现状  饶克勤等对1993年第一次国家卫生服务调查家庭健康询问调查资料的分析得出，经济收入和卫生服务可得性是影响农村居民就诊的最主要因素，性别、年龄、婚姻状况也与农村居民就诊率有显著的相关［18，19］。1998年第二次国家卫生服务调查卫生服务利用的多因素分析结果，中国农村地区居民就诊率的影响因素除了自感疾病严重程度和健康状况外，主要为经济收入、恩格尔系数、就诊距离、医疗保险制度、无业人员以及性别、年龄和婚姻状况，其中就诊距离和恩格尔系数的影响是负向的［20］。2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，影响农村15岁及以上患者就诊率的主要因素为自感疾病严重程度、人均收入、恩格尔系数以及无业失业者，年龄和婚姻状况对2周患病就诊率也有一定的影响。影响农村患者选择就诊单位的主要因素有就业状况、收入水平、医疗保险制度、就诊距离和健康状况［21］。

　　4  对策与建议

　　目前我国农村居民在卫生服务需求与利用上存在的问题较多，本文为此提几点建议。

　　4.1  老、少、边、穷及部分发展滞后地区需要加强分类指导，予以扶持，以促进全国卫生服务研究事业持续、稳定、健康地发展。针对贫弱人群“因贫致病，因病返贫”的恶性循环现象，提出以下建议：建立贫弱人群统计监测系统，加大医疗救助宣传力度；以解决贫弱人群医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系；建立贫弱人群医疗救助稳定筹资渠道和可持续筹资机制；加强医疗机构改革，改善卫生服务提供［22］。

　　4.2  农村居民的健康意识需进一步提高。居民医疗保健意识的提高，对降低医疗费用、提高生命质量有着重要作用，应该充分利用现代媒体向群众宣传防病治病知识，多方位、多渠道地宣传新的健康观［23］。健康教育是一项最廉价的健康投入，是一项最有社会效益的预防保健措施，是解决当前社会公共卫生问题、预防疾病、促进健康的主要手段。通过健康教育可以提高国民的环境意识和公共卫生观念［24~26］。

　　4.3  针对卫生服务可及性这一影响农村居民卫生服务利用的因素，采取合理确定和调整农村卫生机构的规模和布局的办法，改变“坐等病人”，主动到最基层设立医疗点扩大服务范围，以提高服务的可及性。

　　4.4  在贫困地区进行适合农民需要的医疗保障制度改革是当务之急。发展和完善合作性质的医疗保障制度是解决农民卫生服务需求和利用的根本途径，目前应根据不同农村多层次的经济发展水平，以一定行政辖区为范围，建立以合作医疗为中心，辅助以医疗保险、统筹等灵活多样的医疗保障体系，以满足不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量，遵循筹资上三方共同承担、保障形式上“保大病”为主的原则。在较发达农村以开展农村社区卫生服务、改革合作医疗制度为主线，以实现两者的有机结合为手段，以提高农民的医疗保障水平为目标，充分利用农村现有的卫生资源，合理构建社区卫生服务网络，培训农村社区医生，以建立农民“家庭医疗账户”模式改革农村合作医疗制度，扩大农村合作医疗覆盖面。通过将镇卫生院改建为社区卫生服务中心，建立新的管理体系和运行机制，实施镇村卫生机构一体化管理。开展这种社区卫生服务是深受广大群众欢迎的服务模式，是农村卫生改革的发展方向，有利于社区居民健康水平的提高，有利于农村合作医疗制度的巩固和发展，也是目前解决基层医疗单位生存发展的有效途径［27~29］。

　　综上所述，卫生服务研究作为我国卫生改革中的一项重要举措，是一个不断实践、不断探索、不断完善的过程，对于前进中的各种问题，要深入进行探讨，边实践、边纠正，边研究、边总结，促进卫生服务研究工作积极稳妥、健康协调地发展。卫生服务研究的发展必将使人们的健康状况和生活质量提高到一个新水平，必将为创建21世纪人类生存与发展的理想家园——健康城市做出巨大贡献［30］。

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