作者：吕冬亮 劳华新 谷水君 祝 莹 徐 斌 邵 华    作者单位：浙江省慈溪市第三人民医院放射科 慈溪 315324

【关键词】  腕关节 隐匿性骨折 多层螺旋CT

　腕关节外伤十分常见，对明显骨折普通平片检查多能明确诊断，而一些隐蔽性骨折，X线平片却难以发现或确定以致延误诊断，此时CT检查具有特异性，螺旋CT的高分辨率和图像后处理技术，很适合显示这些隐蔽性骨折[1,2]。本文收集整理25例腕关节外伤患者的X线平片、多层螺旋CT影像资料，通过对比分析，探讨多层螺旋CT 在腕关节隐匿性骨折中的诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集本院2007年1月以来X线平片、多层螺旋CT资料完整的腕关节损伤患者25例，其中男15例，女10例，年龄18～57岁，平均35.8岁;右侧损伤15例，左侧10例。所有病例在CT检查前均采用柯达7100 DR摄影系统，常规摄取腕关节正侧位片。

　　1.2 检查方法

　　采用SIEMENS SOMATOM Emotion 6层螺旋CT机扫描，俯卧位，手先进，两臂前伸，手心向下，扫描范围以腕关节为中心，从桡尺骨远端距腕关节面约3.0cm至掌骨中段，螺距为1.0，层厚2mm，管电压110kV，有效mAs60。

　　1.3 图像后处理

　　检查结束后，原始数据分别采用卷积核B20s平滑和B70s锐利作薄层0.63mm重建，重建后图像传送至Syngo工作站，B20s平滑重建图像用于容积重建(VRT)，B70s锐利重建图像用于多平面重建(MPR)。骨窗宽1500～2000，窗位500～600，软组织窗宽250～300，窗位40～50。

　　1.4 图像分析

　　由2名专业影像副主任医师对所有图像进行阅读、比较，以明确诊断是否有骨折，以共同意见为准。

　　2 结 果

　　2.1 X线检查结果

　　25例腕关节正侧位片均未见明显骨折征象。

　　2.2 CT检查结果

　　25例中7例发现腕关节骨折，表现为局部骨皮质及骨小梁连续性中断。其中单发骨折4例，多发骨折3例，共累及11块骨骼。单发骨折中，舟骨骨折2例，三角骨骨折1例，钩状骨骨折1例。多发骨折中，舟骨、三角骨骨折1例;舟骨、月骨及豌豆骨骨折1例;大多角骨、第2掌骨基底部骨折1例。18例CT检查无异常改变。多层螺旋CT腕关节隐匿性骨折检出率28%。

　　3 讨 论

　　3.1 腕关节解剖特点

　　腕关节是人体结构最复杂、骨骼最多的关节之一。其中，舟骨是连接远近排腕骨的支点，在两排之间起杠杆作用，易发生骨折。本组数据中，舟骨骨折有4处，占隐匿性骨折的36.4%(4/11)，也充分说明了这一点。

　　3.2 X线检查局限性

　　长期以来，腕关节损伤的诊断主要依赖X线平片，由于X线的密度分辨率较低，只是二维成像，对一些隐蔽部位骨折、细微骨折的显示有一定局限性，易造成误诊、漏诊。本组数据中7例隐匿性骨折X线平片均为阴性，分析其主要原因:①腕关节骨骼较多，腕骨体积小，形态各异，重叠较多，常规正侧位片难以逐一清晰显示。②摄片时患者常因外伤疼痛，难以满足最佳摄片位置如腕关节轴位片、舟骨位片(观察腕豆骨、舟骨)。③当腕关节有外固定的石膏时，要想看清腕骨及腕关节结构就比较困难，使一些隐蔽性骨折难以显示，诊疗不当极易发生缺血性坏死引发骨关节炎 [3]。Welling等[4]报道30%腕骨骨折在X线平片中不能正确诊断，谢晓红[5]报道X线平片漏诊率37.5%，王其军等[6]指出X线平片准确度只有61.3%，漏诊率38.7%，本组数据腕关节隐匿性骨折螺旋CT检出率28%，亦证实了X线平片与CT在诊断腕骨骨折间两者存在明显差异[7]。

　　3.3 螺旋CT的特点及优越性

　　螺旋CT扫描覆盖范围大、扫描速度快、扫描层面薄、密度分辨率高、图像重建速度快，可准确地判断有无腕关节骨折，对腕关节隐匿性骨折的诊断具有重要意义。 ①CT横断位:是断面图像，能排除X线平片中腕骨的重叠，不受石膏外固定的影响，发现骨质细微的变化，所以能客观、清晰地显示腕关节骨折的情况如骨折的位置、骨折线的方向、小骨片的数目、移位情况及来源等。还可以选用软组织窗，观察关节囊肿胀、积液等情况。由于是横轴位扫描，故难以发现水平走行或接近水平走行的骨折线[8]，且断面图像缺乏上下结构的联系及整体观，有时定位较难。另外，扫描的层厚也会影响细微骨折线的显示;部分容积效应，可能会将掌腕骨上的突起误认为小的撕脱骨片或掩盖细微骨折，所以在扫描层厚选择上，是至关重要的。我们的经验是，选择参数:采集6×0.5mm、扫描层厚2mm，重建时可拆薄至0.63mm，在不增加患者辐射剂量基础上，兼顾了诊断的需求。在阅片时，选择层厚0.63mm、B70s锐利重建图像，较层厚2mm图像质量好，对比度强，骨折线显示更鲜明、更清晰、更锐利。此外，诊断时需注意和血管沟鉴别，骨折线边缘多锐利，无硬化边;血管沟走向柔和，有硬化边。②多平面重建(MPR):是最常用的后处理技术，是在薄层重建图像基础上生成，重组的平面通常有冠状、矢状、斜面及曲面重建。矢状面可显示骨折前、后移位的情况，冠状面可显示骨折左、右移位的情况。曲面重建，将弯曲结构拉直，可在同一图像中清晰显示腕关节诸骨，将不同平面弯曲结构内的隐匿性骨折在同一平面内完整展示，有助于准确评价各骨之间的对应关系，有利于关节脱位的诊断。通过多轴向的重建可以清楚显示各种骨折包括无移位骨折、粉碎性骨折、关节内骨折及关节腔内的骨碎块情况，特别是横断面显示欠佳的水平走行的骨折线[9]。还可以解决轴位图像骨折定位难问题。在本组病例中，11处骨折在MPR上均得以清晰显示，显示率100%，无一漏诊，充分说明MPR在细微骨折上的诊断优势。我们的经验是，采用卷积核H70s锐利重建的MPR图像，对比度好，对细微骨折的观察更佳。其不足之处，因为是二维图像，没有立体感，所显示的改变不连续、不全面，还需结合三维立体影像。③容积重建(VRT):使用容积中所有象素进行投影，是三维立体图像，图像空间立体感强，更接近真实解剖，清晰显示整体骨架，还可以任意旋转图像进行多角度观察，从各个角度清晰直观地观察骨折线、碎骨片数量和移位以及脱位情况，为临床医师提供直观、准确的三维立体图像。但是VRT图像由于表面光滑处理和容积效应的影响，分辨率不如MPR，对骨皮质轻微分离显示不佳，对骨碎块内部的细微结构亦不能清楚显示。在本组病例中，11处骨折均为线性骨折，骨皮质分离移位轻微，在VRT上骨折线呈条纹状或仅表现为骨表面线性粗糙改变，骨折线不如轴位CT、MPR鲜明。若VRT重建时阈值范围低限设定在较低时(40～70)，还可清楚显示腕管内肌腱、韧带，对临床判断有无合并肌腱、韧带损伤有很大帮助[1011]。

　　综上所述，螺旋CT作为一种无创性检查方法，它具有检查快、性价比高，患者无痛苦等特点，是腕关节隐匿性骨折的首选检查方法，薄层轴面图像结合薄层MPR是诊断隐匿性骨折的关键技术。笔者认为，对临床怀疑骨折而普通X线检查为阴性的病例，条件许可时应例行螺旋CT检查。

【参考文献】
  　\[1\] 李正标，袁得全，王茂生.螺旋CT在隐匿性骨折中的诊断价值\[J\].中国CT和MRI杂志，2009，7(6):1819.

　　\[2\] 舒欣，陈康，季桂珍，等.多层螺旋CT三维重建诊断腕关节损伤17例分析\[J\].中国误诊学杂志，2008，8(34):85168517.

　　\[3\] 王洋，王洪斌，李晨，等.隐匿性腕舟骨骨折的X线及CT诊断价值探讨\[J\].实用医技杂志，2008，15(5):576577.

　　\[4\] Welling RD，Jacobson JA，Jamadar DA， et al.MDCT andradiography of wrist fractures:radiographic sensitivity andfracture patterns\[J\].AJR Am J Roentgenol，2008，190(1):1016.

　　\[5\] 谢晓红.腕关节损伤的影像学检查方法对比研究\[J\].中国临床医学影像杂志，2009，20(1)：6566.

　　\[6\] 王其军，贾振丽，马民，等.16层螺旋CT与X线平片在腕骨外伤诊断中对比及临床应用研究\[J\].实用医学影像杂志，2008，9(6):364366.

　　\[7\] You JS，Chung SP，Chung HS，et al.The usefulness of CT forpatients with carpal bone fractures in the emergency department\[J\].Emerg Med J，2007，24(4):248250.

　　\[8\] 王志强.多层螺旋CT多平面重建诊断隐匿性骨折的应用价值\[J\].江西医药，2010，45(1):5556.

　　\[9\] 张玉泉，文丽萍.螺旋CT轴位扫描及重建诊断隐匿性骨折的临床价值\[J\].中国中西医结合影像学杂志，2007，5(2):102105.

　　\[10\]代小兵，李木生，何瑜,等.多层螺旋CT对复杂腕关节损伤诊断价值\[J\].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(2)：165167.

　　\[11\]关建中，谢立旗，陈炎炎，等.MSCT后处理技术在腕关节损伤中的应用\[J\].医学影像学杂志，2009，19(8)：10171019.