【关键词】  狼疮性肾炎 中医药 综述

　系统性红斑狼疮(SLE)是一种以多系统受累和血清中出现自身抗体为主要特征的自身免疫性疾病。狼疮性肾炎(LN)是SLE患者最常见，也是最严重的并发症之一，是我国最常见的继发性肾小球疾病的首要原因。目前西医治疗LN仍是以肾上腺皮质激素和免疫抑制剂为基本用药，但毒副作用明显，且停药后易反复。笔者就近年来中医药治疗LN的研究进展作一综述。

　　1临床研究

　　1.1病因病机

　　中医虽无记载“狼疮性肾炎”之名,依其临床症候特点及病程,当属中医的“水肿”、“虚劳”、“肾痹”等范畴。一般认为该病由先天禀赋不足、肝肾阴亏，或病后体虚致热毒之邪侵入人体内，或由饮食劳倦，七情过极，服药不当，扰动机体阴阳而内生虚火，火热毒邪郁于脏腑经络，气血失调，煎熬津液，酝酿而生瘀热发为本病，肾虚为发病之本，热毒为致病之标，瘀血阻络贯穿于疾病始终。刘霞[1]认为，阴虚内热、肾元不足是该病发生之内因，内伤外感是其外因，热毒瘀是该病的主要病机。史伟[2]认为，该病的发病原因多由先天禀赋不足，情志内伤，病后失调，复受六淫侵袭，特别是风、湿、火、燥四淫阳邪的外袭，导致热毒血热，先伤肝肾之阴，后伤脾肾之阳，渐致阴阳两虚、气虚血瘀而发病。孙伟[3]认为其病机以虚瘀(热)毒为主，其中肾虚为本，瘀(热)毒为标，总属本虚标实、虚实错杂之证。其中本虚与阴虚关系最为密切，标实以热毒最为关键。可见，该病乃本虚标实之证，肝肾亏虚为本，热毒瘀结为标。

　　1.2辨证分型论治张秋霞等[4]在常规激素加免疫抑制剂基础上运用中药辨证治疗此病，根据症候将LN辨证分四型,热毒炽盛型用犀角地黄汤加减,脾肾阳虚型用真武汤加减,肝肾阴虚型用知柏地黄汤加减,气阴两虚型用参芪地黄汤加减，治疗LN 45例,单纯西药对照组30例,治疗组与对照组有效率分别为96.8%、73.7%;远方[5]认为，LN初期或是活动期多以标实为主,以热毒和血瘀等邪盛为主要表现,将其辨证为热毒壅盛型,治疗以清热解毒活血化瘀为主;缓解期以正虚为主,多以肾虚、气血阴阳不足为主要表现,根据症状的不同又将其分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型及阴虚内热型三型,治疗上分别以用温补脾肾、补益肝肾、滋阴降火、滋养肝肾为大法。孟如[6]将LN分为热毒炽盛、风邪袭表、肝肾阴虚、肝阳上亢、脾胃虚弱、脾肾阳虚、瘀水互结七种证型，治疗上分别以清热解毒,凉血护阴;疏风宣肺利水;滋养肝肾,凉血益阴;平肝熄风,清热补肾;健脾益气,利水消肿;健脾补肾,温阳利水;活血祛瘀,化气利水为法。庞学丰[7]根据四诊资料，将LN分为热毒炽盛型、肝肾阴虚型和脾肾阳虚型，治疗分别采用清热凉血、解毒消斑;滋养肝肾、养阴清热;温补脾肾、利水消肿;采用辨证论治配合激素治疗LN 46例，总有效率93.5%,且治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，充分显示中医中药的优势和特色。

　　1.3辨证分期论治LN病情复杂,症候变化多端,很多医家主张分期施治。刘红姣[8]将卫气营血辨证和三焦辨证结合起来对LN进行辨证施治，LN急性活动期治以清热解毒、凉血生津，拟清营汤合犀角地黄汤加减;LN亚急性期或轻度活动期，治宜清热生津、泻火育阴,方选竹叶石膏汤合黄连阿胶汤;恢复期,当滋阴透热,拟用青蒿鳖甲汤;缓解期,治宜滋养肝肾,方选加减复脉汤合归芍地黄汤加减。盛梅笑等[9]对152例LN患者中医症候学特征进行分析研究，认为采用分期辨证能较好地反映LN不同阶段的病机特点及其演变，活动期以热毒、湿热为主，缓解期以脏腑虚损为主，而在疾病后期则是虚中挟瘀、挟湿浊。提出活动期分热毒炽盛证、阴虚内热证和湿热阻滞证;缓解期分肝肾阴虚证、气阴两虚证、气血亏虚证和脾肾气(阳)虚证。

　　1.4辨病与辨证相结合刘允[10]选择LN患者40例,分析LN患者的中医证型与肾脏病理及临床指标的相关性，发现脾肾气虚型病理分级以Ⅳ型(59.3%) 、Ⅲ型(14.8%) 、V型(14.8%)为主;非脾肾气虚型病理以Ⅳ型(53.8%)、Ⅲ型(30.8%)为主。脾肾气虚型临床分型以肾病综合征(55.6%)为主,非脾肾气虚型病理以肾病综合征和隐匿性肾炎为主。韦芳宁[11]对经肾活检的103例LN患者进行了症候、病理、临床表现和实验室检查资料间关系的分析。发现热毒炽盛型者，病理分型以IV型为主，临床表现以肾病综合征多见;脾肾阳虚型病理分型以Ⅴ型为主，临床表现以肾病综合征居多。根据LN的发病基础是肾虚，热毒内侵是诱因，治疗上宜以滋养肾阴治其本，以清热解毒、活血化瘀治其标。熊红萍[12]对58例经肾活检确诊的LN患者结合临床表现给予中医辨证分型和西医临床分型，结果显示热毒炽盛型多属于LN急性活动期;脾肾阳虚型多属于LN的肾病综合征型;LN的病理改变以弥漫增生性和膜性为多见，热毒炽盛型和脾肾阳虚型的改变多表现为弥漫增生性和膜性肾病，而阴虚内热型和肝肾阴虚型病理改变以系膜增生性为主，需要进一步探索病理与中医症候的有机统一，从而提高中医证型的客观化。

　　1.5中药复方治疗李良[13]将72例LN患者随机分治疗组与对照组各36例，均根据病情予常规西药治疗，治疗组加中药益肾活血汤口服，方药组成为肉苁蓉、鸡血藤、淫羊藿、杜仲、丹参、益母草、地龙、党参、白术、茯苓、熟地黄、水蛭、山茱萸。结果两组治疗后各项指标均有不同程度改善，治疗组改善优于对照组(P<0.05)。温成平[14]将53 例女性SLE患者随机分为两组,西药组20例以泼尼松治疗,中西药结合组33例并用解毒祛瘀滋阴中药(蛇舌草、紫草、赤芍、生地、炙鳖甲)治疗3 个月,结果显示，解毒祛瘀滋阴中药与激素合用治疗SLE更能有效地调节T 细胞亚群中CD4+、CD8+的Bcl-2和T细胞亚群Fas的表达水平,促使机体紊乱的免疫内环境趋于平衡。赵湘君等[15]运用补肾固精方(生地黄、生黄芪、桑螵蛸、蛇舌草、丹参、莪术、金樱子等)及糖皮质激素治疗LN37例，并设单纯激素治疗组，结果表明，前者的临床疗效明显优于后者，同时前者在降低24小时尿蛋白、血沉、抗ds-DNA抗体，提高C3水平，减少激素用量方面也优于后者。

　　1.6单味药治疗雷公藤多苷已被证明是一种新型的免疫抑制剂，王济东等[16]使用雷公藤多苷片(TW)治疗该病3个月后，患者蛋白尿、血尿、肾功能及其他活动性免疫指标改善，结果显示雷公藤多苷能抑制LN的活动。黎刚[17]将50例LN患者分为对照组与治疗组,治疗组在激素等常规治疗的基础上给予冬虫夏草制剂,治疗2个月后，治疗组临床活动性症状和体征积分明显降低,免疫学指标较对照组明显改善。研究表明冬虫夏草可以改善LN患者的免疫功能。沈良兰[18]在常规免疫抑制剂治疗的基础上,合用黄芪注射液4周。结果显示，治疗组好转率及总有效率分别为40.0 %及74.0 %,均显著高于对照组的11.5%及50.0%(P<0.05)，说明合并黄芪注射液治疗LN的患者中,较单纯使用免疫抑制剂治疗在改善肾功能、减少尿蛋白、尿红细胞等方面疗效更佳,继发感染率明显降低(P<0.05)。

　　2实验研究

　　母小真[19]观察中药补肾固精方(由生地黄、黄芪、桑螵蛸、金樱子、芡实、丹参、莪术、白花蛇舌草等组成)治疗BXSB小鼠LN,连续用药45天，结果发现，补肾固精方可以降低尿蛋白定量和血清抗ds- DNA抗体水平，改善肾脏损害，其与激素有协同作用。李燕等[20]采用在对照组常规激素加免疫抑制剂的基础上加用清热解毒活血中药(生地黄、知母、蛇舌草、红紫草、鱼腥草、淮牛膝、丹参、赤芍、益母草等)为主治疗，结果显示清热解毒活血中药有效抑制肾小球系膜细胞的异常增殖及细胞外基质的过度积聚，抑制肾小球硬化、肾间质炎症细胞的浸润以及免疫炎症反应等LN的增殖性病变，从而达到治疗LN的作用，显示出疗效优势。李春雯[21]观察用肾复康(由黄芪、山药、熟地、白花蛇舌草、半枝莲、丹参、赤芍、川芎、大黄、益母草、土茯苓、泽泻组成)对BXSB狼疮模型小鼠灌胃6周，与模型组比较，中药组能降低小鼠尿蛋白定量、血清抗dsDNA抗体、IL-6、IL-18、TNF-α和IFN-Y水平以及肾组织中ICAM-1、IL-18的表达(P<0.05或P<0.01)，减少小鼠肾组织IgG沉积(P<0.05)，提高脾脏T细胞亚群CD4+、CD8+ 及CD4+/CD8+指数(P<0.01)。李振彬[21]采用慢性移植物抗宿主病诱导的(cGVHD)LN小鼠模型，予雷公藤多苷(TG)及白芍总苷(TGP)灌胃4周。与单用雷公藤模型组相比，TG+TGP组小鼠肝脏匀浆中丙二醛低于TG组，差异有统计学意义(P<0.01)，肝组织内氧自由基产生减少。TG+TGP组UPE、BUN、SCr较TG组更低，能更显著改善LN小鼠肾脏病理变化，组间比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

　　3问题及展望

　　纵观近年相关文献可看出，SLE、LN是多基因遗传病，必须重视激素免疫抑制治疗的相关毒副反应，改进LN治疗方案,提高LN的治疗效果、降低病死率是不容忽视的问题。大量临床及实验研究表明，中医药治疗在控制近期LN临床症状、减少激素及免疫抑制剂毒副作用、降低复发率、延缓肾衰等方面均取得较好的效果,但同时也存在一些问题,如辨证分型和疗效标准不统一，研究多局限于临床资料的总结,远期疗效的追踪及前瞻性、随机对照研究的方法欠缺，单味药及复方的有效成分机制研究不多。应发挥中医整体治疗及辨证治疗的优势,运用循证医学的模式及现代诊疗手段,扩展中医认识疾病的深度与广度，制定狼疮性肾炎中医辨证治疗标准,并逐步建立该病的治疗规范。

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