【关键词】  剖宫产率 变化趋势 影响因素

　　剖宫产术[1](abdominal delivery)的现代定义是妊娠28周后切开腹壁及子宫壁取出能存活的胎儿(体重>1 000g)及其附属物(胎盘、胎膜、脐带)的产科手术，不包括人工流产的经腹或引导切开子宫颈前唇与子宫取出无生活能力的胎儿(体重<500g)及其附属物的子宫切开术(小剖宫产术)，也不包括子宫破裂或原发与继发腹腔妊娠的剖宫产术。自20世纪70年代以来，国内剖宫产率快速上升，是近30～40年来所有手术率中提高最快者，产科前辈自20世纪80年代初即开始重视剖宫产手术率上升的趋势并进行研究。笔者就近30年国内学者对剖宫产率的变化及其影响因素的研究概述如下。

　　1 变化趋势

　　据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道[2]50年代剖宫产率仅为1%～2%,到1988年上升到22%。20世纪90年代以来国内剖宫产率逐年上升,目前已达到惊人的地步,某些医院已超过70%,个别竟达到100%[3]。沈艳辉等[4]对江苏、浙江、河北3省27个县(市)1993年—2000年间孕28周以上、有完整分娩记录的妇女进行回顾性研究发现，剖宫产率从1993年的15.9%上升至2000年的44.4%，平均每年的环比增长速度为15.9%。20世纪90年代，欧洲、北美国家的剖宫产率大多稳定在20%左右，即使在剖宫产泛滥的智利和巴西，剖宫产率也低于40%。而研究地区在短短的8年时间里，剖宫产率由1993年的15.9%增加到2000年的44.4%，增长了17.9%，平均每年净增长3.6%。

　　另外，郭素芳等[5]的研究结果表明，随着时间推移,调查对象剖宫产率不断提高，由1971年—1980年的0.9%增高到2001年—2002年的20.2%,发展速度越来越快,而且妇女主动要求进行的剖宫产比例不断增加,由1971年—1985年的19.3%增加到2001年—2002年的49.7%。

　　而从部分文献还可以看到这样的数据结论，进入新千年以后，我国的剖宫产率虽然仍然高居不下，但其增长的速度相较20世纪80、90年代已有下降趋势，近五年的剖宫产率基本持平，无明显统计学意义[6，7]。

　　国外剖宫产率上升的迅速阶段在20世纪70年代,到20世纪80年代已趋于稳定,而20世纪90年代则逐步下降,这种上升的趋势持续了大约20年。美国妇产科学会提出的目标是到2000年剖宫产率要降到15%以下,其中初次剖宫产率<12%,再次剖宫产率<3%。挪威、英国及瑞典1990年的剖宫产率已在15%以下,日本仅为7%～8%。我国剖宫产率目前尚未达到稳定水平,并且有上升的趋势,部分医院剖宫产率已经达到60%以上[8,9],远远高于世界卫生组织提倡的15%[10]。各方面研究都有一些共同趋势：南北方、城乡的剖宫产率均呈上升趋势，且南方比北方增长快;城市剖宫产率高于农村;医院级别越高，剖宫产率越高;产妇年龄越高剖宫产率越高;干部和经商人员的剖宫产率比工人和农民的剖宫产率高;文化程度越高剖宫产率越高;婴儿出生体重越大剖宫产率越高。说明近年来剖宫产早已不再是紧急情况之下为挽救孕妇与胎儿生命而实施的抢救措施。由于受各方面因素的干扰,剖宫产率年年高居不下，那么今后的10年、20年国内的剖宫产又会如何呢?

　　2 影响因素

　　分析剖宫产手术率上升的原因时，可以看到由于社会、家庭、管理者等的高标准、严要求，给产科医师带来巨大的精神负担，使剖宫产术指征已远不止单纯医学指征的范围。为把分娩过程的不良影响减少到最小，出现了各种各样的剖宫产理由。剖宫产术正成为所有手术包括外科手术理由最多、受各种社会因素影响最严重的一种手术。

　　导致剖宫产手术率在我国不断上升的原因大致上分为医源性因素和社会因素两大类[1，11]。

　　2.1 医源性因素

　　2.1.1 手术安全性 随着科学技术的高速发展，剖宫产术本身的安全性提高使剖宫产手术的死亡率降至4/万～8/万人次[1]，从而使手术的适应证不断扩大。以往传统的剖宫产术指征主要是各种难产，如头盆不称、滞产、子宫破裂等严重危害孕产妇健康时才进行手术，故手术并发症比较多。随着剖宫产技术和安全性的提高，伴随着剖宫产术中麻醉技术的同步提高，许多困难的分娩及困难的阴道助产术均被剖宫产术替代。但Michael klein[12]在其文章中明确指出硬膜外麻醉技术的提高不是导致剖宫产率提高的主要原因。因此以产科因素为指征的剖宫产指征是剖宫产率高居不下的主要原因。

　　2.1.2 产前、产中检查 由于医学技术的发展，产科理论和产科技术的不断提高，现代各种围生监测技术不断提高，连续胎心电子监护系统(CTG)已普遍应用于临床，通过连续记录胎心动态变化，使人们对于胎儿宫内低氧状态的认知更为敏感。高秀艳等研究显示在过去的14年中，胎儿窘迫始终是最常见的剖宫产手术指征之一[13];同样广泛应用产程图、头盆评分等在产程进展过程中仔细观察，能及时发现异常，对于滞产、头盆不称、产程进展不理想或产程延长，经处理无效，多数均行剖宫产术终止妊娠。

　　2.1.3 胎儿、胎位异常 由于现在孕妇及其家庭极其重视孕期保健，营养过剩，运动不足，造成现在巨大胎儿(胎儿体重>4 000g)[14]的比例逐年增加，给阴道试产造成一定困难;同时孕期检查，医师也会交代胎儿过大经阴道分娩的各种并发症，引起产妇及家庭的警惕和格外关注，因此产妇都做好了剖宫产术的心理准备。另外各种异常胎位，特别是臀位及横位已经成为剖宫产术的主要指征[1]，由于臀位不能充分试产，阴道分娩并发症明显高于头位，结合产科医生的责任性和助产能力的欠缺,使高、中位产钳和臀助产逐步被剖宫术所代替[15]，因此剖宫产术指征就渐渐放宽，成为剖宫产率随之逐年上升的原因之一。

　　2.2 社会因素 从苏雅莉[6]的分析结果至少可以得出这样的结论，社会因素是目前剖宫产率高的主要原因。除了上述医源性方面的因素，主要在于孕妇对分娩持恐惧心理和对剖宫产术缺乏正确的认识。社会方面的因素很多，可考虑患者或医疗机构单方面因素，也不能不考虑医患双方关系的因素。

　　2.2.1 患者方面 随着社会进步，知识文化结构以及观念的更新，初产妇的比例在升高，同时由于计划生育国策及优生优育的愿望，晚婚晚育者增多，高龄产妇的人群扩大，所以产妇及家属在保证孕产妇安全的情况下，还要求胎儿即安全又要健康。因此产妇本人不愿意胎儿经阴道分娩，害怕胎头受到产道及宫缩挤压而影响未来新生儿的大脑智力，害怕产钳或胎头吸引器助产损伤新生儿，以致将来遗留残疾。特别是不少产妇害怕经阴道试产不成功，还要剖宫产术的两次疼痛的遭遇。有资料显示，在试产中产妇的信心和决心很重要，如果产妇自己没有决心阴道分娩，绝大多数(95%以上)产妇都施行了剖宫产术[1]。还有就是产妇及家属过分要求分娩时间，如迷信的“黄道吉日”，亲属生日、节日之类的，强烈要求行剖宫产术。

　　2.2.2 医患关系 与产科有关的医疗纠纷明显增加，作为产科医生的各方面的压力迫使产科医生大大放宽剖宫产术的指征。经阴道分娩持续时间长，其中的变数多，所承担的风险系数大。万一阴道试娩失败，家属要求手术而医师未执行，常常作为医师的罪状加以指责，将会给医生和医院带来无尽的纠纷。为避免不必要的医疗纠纷大部分产科医师倾向于选择剖宫产术。

　　2.3 医院方面 现代医疗技术的不断提高，使剖宫产术的风险不断降低，且剖宫产术的收益要比阴道分娩高很多，医院在避免不必要医疗纠纷的前提下，还可以提高医院效益，使部分医院有鼓励产科医师顺从孕产妇的要求而行剖宫产术。这样的直接后果就是使剖宫产率持续升高。

　　3 小 结

　　剖宫产术毕竟只是解决产科问题的手段之一，无原则、无限制地提高剖宫产手术率是错误的，也是不必要的。因此，要适当地控制不合理的剖宫产率，甚至降低剖宫产率。如何适当降低剖宫产率呢?

　　首先要改变孕妇对阴道分娩的错误认识，要做好孕前、孕期的阴道分娩及剖宫产术的教育工作，正确对待分娩中的阵痛，严格控制剖宫产术指征。尽量排除人为因素对产科医生的影响。其次产科工作者要严格控制剖宫产术指征的应用，现在胎儿珍贵程度的空前提高，产妇及医生都顾虑意外的发生，一旦胎心稍有异常，即以各种缘由而行剖宫产术。对King Hussein Medical Center 2003～2005产妇的研究[16]得出这样的结论，对孕妇的严格管理以及对胎心监护的精密分析是降低剖宫产率的有效措施。总之，在现代产科临床上，一定要想方设法杜绝不适当的剖宫产术指征，特别要降低不合理的社会因素剖宫产手术率，使剖宫产术运用得恰到好处。

【参考文献】
  　[1] 彭鹏，金志军.腹膜外剖宫产术[M].上海：第二军医大学出版社，2008.65.

　　[2] 张振钧,刘棣临.剖宫产学术研讨会纪要[J].中华妇产科杂志,1990,25(1):2.

　　[3] 黄醒华.剖宫产的现状与展望[J].中国实用妇科与产科杂志，2000,16(5)：259.

　　[4] 沈艳辉,李竹.3省27个县(市)剖宫产流行趋势及影响因素研究[J].中国妇幼保健,2004，19(12):102104.

　　[5] 郭素芳 赵凤敏.1971年至2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究[J].中华围产医学杂志，2005，8(3):145.

　　[6] 苏雅莉.近几年剖宫产率增高的原因分析[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(1):3032.

　　[7] 陈萍，李静，张淑萍.2001/2007年剖宫产率及适应证的变化调查[J].中国误诊学杂志,2009,9(22):5542.

　　[8] 冯玲,岳静.同济医院50年剖宫产率变化趋势分析[J].华中科技大学学报(医学版),2005,34(5):628630.

　　[9] 韩小英,于荣,刘维靖.临产后剖宫产率及适应证变化对总剖宫产率影响的分析[J].中华围产医学杂志,2004,7(1):1417.

　　[10]WHO.AnnualTechnicalReport1999[M].Geneva,WHO,2000.215225.

　　[11]张文化.探讨剖宫产率上升的原因[J].中国医药指南,2010,8(1):65.