作者：方德喜    作者单位：浙江中医药大学 杭州 310053

【关键词】  玻璃体积血 中医药疗法 任 征

  任征系浙江省中医院眼科主任中医师，浙江中医药大学兼职教授、硕士生导师。从事眼科工作30余年，擅长中医中药治疗眼底出血、黄斑病变、葡萄膜炎等疑难眼病。尤其对各种原因引起的玻璃体积血具有独到的见解，临床经验丰富，疗效确切。笔者有幸跟师学习，颇得教诲，现将任老师治疗玻璃体积血经验总结如下。

1  病因病机 

   
西医认为，玻璃体为无色透明胶体，本身无血管，不发生出血。玻璃体积血多因内眼血管性疾患和眼损伤而引起。许多眼科疾病如视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎，全身性疾病如糖尿病、高血压等都能引起玻璃体积血。出血量少时，患者可有飞蚊症感觉，检眼镜检查可见玻璃体中有血性浮游物；出血量大时，视力可突然减退甚至仅有光感，检眼镜检查整个眼底均不能窥见。诊断相对容易，治疗尚无特效方法。中医称玻璃体为“神膏”，玻璃体积血属中医“云雾移睛”、“血灌瞳神”、“暴盲”等范畴。《目经大成》有“风轮下一圈收放者为金井，井内黑水曰神膏，有如卵白涂以墨汁。”《证治准绳·七窍门》曰：“膏外则白稠神水，水以滋膏。”《审视瑶函》也有“血养水，水养膏，膏护瞳神”的论述。由于脏腑功能失常，精不上承，神膏失养或视衣渗出、出血侵入；阴虚火旺；血热妄行；气滞血瘀；气虚失摄；痰瘀互阻皆可导致玻璃体积血的发生。任老师认为，该病关键是瘀血留于目内神膏，阻碍神光发越，久治不愈，可致视衣剥离而失明。

2  辨证论治 

   
任老师临证遵循《内经》“血实者决之”，“结者散之”，“留者攻之”的原则。取学唐容川《血证论》治疗血证的“止血、消瘀、宁血、补血”四大治则。自拟目达明冲剂为主方，加减运用，收效显著。目达明冲剂组方为：生地黄、玄参、黄芩炭、丹参、怀牛膝、三七粉、蒲黄粉、仙鹤草、白术、茯苓、炙甘草，共11味。方中生地黄味甘，性寒，“补虚温中下气，通血脉，治产后腹痛，主吐血不止”（《药性论》）；玄参清热凉血，滋阴解毒；黄芩炭清热止血，三味配伍清热凉血止血。丹参味苦，性微寒，无毒，“活血，通心包络，治疝痛”（《本草纲目》）；怀牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血下行，“味苦酸，主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈，逐血气，伤热火烂，堕胎”（《神农本草经》）；三七粉“甘微苦，温，无毒，止血，散血，定痛”（《本草纲目》），“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”（《玉楸药解》）；蒲黄粉“味甘，性平，主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血”（《神农本草经》），“凉血，活血，止心腹诸痛。”（《本草纲目》），仙鹤草收敛止血，“味甜，性平，理跌打伤，止血，散疮毒”（《生草药性备要》）；此五味化瘀止血，通络散结，既止血而不留瘀，又化瘀而不动血。茯苓利水渗湿，健脾宁心；白术健脾益气，炙甘草建中而调和诸药，此三味益气利水摄血，助后天之本，以资气血生化之源。全方共奏止血祛瘀、活血通络、生新明目之功效。

2.1  辨证与分期结合 
玻璃体积血属中医“血证”范畴。任老师认为，如何把握好证候的发展阶段和分期特点相当重要。辨证之时，要动态地看待玻璃体积血的分期，尤其要处理好止血、化瘀、生新三者之间的关系。通常在临床中分为早、中、晚三期：早期是玻璃体积血的新生期，也是不稳定阶段。《丹溪活套》云：“凡诸见血证，皆是阳盛阴虚，君相二火亢甚，煎迫其血而出于诸窍也。”此期滋阴降火，凉血宁血，辅以化瘀为要法，万不可动血耗血。症见患眼如有红雾遮挡，甚者视力急剧下降至暴盲。玻璃体内有较多色红新鲜出血，呈尘沙样或絮状鲜红色弥漫性混浊。常用目达明冲剂加大、小蓟清热、凉血、止血，白茅根凉血止血而利尿，花蕊石重镇止血而化瘀，以加强止血之功效。《素问·调经论》曰：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”出血既止，“寒则血凝脉痹，凉则瘀血不去”。病程进入中期，是玻璃体积血治疗的显效阶段，玻璃体中的积血不管从何处而来，均为离经之血。《血证论》明确指出：“凡离经之血就是瘀，故凡血证，总以祛瘀为要。”《说文解字》云：“瘀，积血也。”《普济方》也说“人之一身不离气血，凡病经多日，治疗不愈须当为之调血……以此先利宿瘀”。症见患眼如有黑影漂移遮挡，视力仍无明显改善，玻璃体内积血色暗红或聚集成块。常用目达明冲剂加川芎活血祛瘀，川芎味辛、性温，偏于行窜，“调众脉，破癥结宿血，消瘀血”（《日华子本草》）；当归补血活血、温脉化瘀，达到“祛已离经之瘀，安未离经之血”的目的。后期是玻璃体积血治疗的攻坚阶段，关系到治疗的成败。玻璃体乃水液之体，血渗于内，留瘀其中，积血日久不散，机化浓缩，聚而成痰，痰瘀互结阻滞神膏，则使病程缠绵持久，神光难以外达。《景岳全书》说：“津凝血败，皆化为痰。”《明医杂著》指出：“用血药而无行痰，开经络、达肌表之药佐之，焉能流通经络、驱逐病邪以成功也”。治疗以目达明冲剂为主方，可加生山楂、陈皮、郁金化痰散瘀，路路通、泽泻通经络而利水湿，兼顾活血、化瘀、消痰散结而相得益彰。

2.2  辨证与辨病相参 
玻璃体透明，质地胶黏。玻璃体的积血多由他病引起，离经之血别无去路，治疗颇为棘手，而结合原发病相参治疗不失为一条捷径。任老师认为，视网膜静脉周围炎引起玻璃体积血，其发病年龄相对年轻，可用目达明冲剂加山栀子、连翘清热解毒之品，增强凉血止血之功，谨防复发是核心。糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血，其消渴病史明确，病程相对较长，患者素体阴虚燥热，养阴化瘀为根本法则，宜贯穿治疗的始终，常以目达明冲剂和玉泉丸（黄连、干葛、天花粉、知母、麦冬、人参、五味子、生地、莲肉、乌梅、当归、甘草）（《万病回春·卷五》）加减；视网膜中央或分支静脉阻塞引起的玻璃体积血，其发病年龄相对较高，往往有高血压、高血脂病史，血管脆性大、弹性差，治疗不可急于求成，只可缓图不可速攻。临证时，多以目达明冲剂为主方，分期论治；其他疾病引起的玻璃体积血，应结合全身情况辨证论治，目达明冲剂可为首选方剂。

3  病案举例 

   
患者，付某，男，62岁，退休，2009年5月4日初诊。患者左眼突然视物不见1天，糖尿病病史11年，平素血糖控制欠佳，1天前情绪波动发病。伴睡眠差，口干易饥，大便干，小便黄，舌质红苔薄黄，脉弦数。眼科检查：VOD:0.6，VOS:指数/20cm；左眼眼底：仅见红光反射，右眼眼底：网膜上可见散在点状、片状出血和微血管瘤，颞下侧可见棉絮斑，黄斑中心反光暗。眼球B超提示：左眼球玻璃体内高回声，考虑出血可能。诊断：双眼糖尿病视网膜病变，左眼玻璃体积血。中医辨证：阴虚火炎，肝郁伤目。治则：滋阴降火，凉血散瘀，疏肝明目。拟方目达明冲剂加减：生地黄、玄参各15g，黄芩炭12g，丹参9g，怀牛膝12g，三七粉（冲）3g，生蒲黄15g，仙鹤草30g，大小蓟各15g，白茅根30g，香附12g，酸枣仁30g，决明子20g，甘草9g。7剂后患者左眼视力0.08，夜间睡眠好转，口干不明显，大便1天1次，小便清，舌质红，苔薄，脉弦涩。原方加当归15g；14剂后，患者左眼视力0.25，一般情况均有好转；守上方加路路通12g，服药14剂后来诊，左眼玻璃体积血全吸收，视力达到0.6，病告愈。

4  小  结 

   
玻璃体积血是很多眼科疾病的并发症，且容易复发，在临床中较为常见，对视力危害较大，但治疗尚无良策。任老师常常告诉患者既不要过于惧怕，又要注意尽量早期治疗。积极治疗原发病，树立战胜疾病的信心。治疗中特别强调要处理好止血、化瘀、生新三者之间的关系，对待玻璃体积血要用整体、恒动的观点，结合眼疾特点，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

【参考文献】
  [1]
任征，郭平，张珏，等.目达明治疗玻璃体积血66例临床观察[J].中国中医药科技，2002，9（4）：245246.

[2] 李传课．中医眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.

[3] 张梅芳.眼科血证[M].广州：广东人民出版社，1999.11.

[4] 葛坚，赵家良,崔浩，等.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.6.