【摘要】  目的：观察丹莪妇康煎膏联合达菲林治疗子宫内膜异位症(EMs)术后的临床疗效。方法：子宫内膜异位症患者120 例,经腹腔镜下行非根治性手术治疗，术后随机分为治疗组62例，对照组58例。治疗组给予达菲林肌肉注射，28天1次，共3次，同时口服丹莪妇康煎膏6个月；对照组仅给予达菲林肌肉注射，28天1次，共6次。比较两组术后的疼痛缓解率、复发率、妊娠率、药物不良反应及治疗成本。结果：120例中，随访118例，随访率98.3%（118/120）；治疗组和对照组术后疼痛缓解率分别为96.7%、96.6%，复发率分别为1.67%、1.72%，妊娠率分别为58.3%、55.6%，两组疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但两组用药后不良反应比较，治疗组明显低于对照组（P<0.05）；治疗组治疗成本明显低于对照组(P＜0.01)。结论：子宫内膜异位症腹腔镜术后应用丹莪妇康煎膏联合达菲林治疗安全、有效，且成本低。

【关键词】  子宫内膜异位症 腹腔镜手术后 达菲林 丹莪妇康煎膏

Dan’e Fukang Jiangao Combined with Diphereline in the Treatment of Endometriosis Post-operation
  CHEN Wenzeng.
Zhejiang Province Hospital of the Integration of Traditional Chinese and Western Medicine,Hangzhou(310003),China

Abstract  Objective:To study the effects of integrative medicine on the treatment of endometriosis post-operation.
Methods:A total of 120 patients from September 2007 to February 2009 who had surgeries on endometriosis were randomly divided into 2 groups:treatment group(62 patients) and control group(58 patients).Patients in the treatment group were given intramuscular injection of Diphereline every 28 days for consecutive 3 times and orally took women's Dan'e Fukang Jiangao for 6 months at the same time,while in the control group patients were injected with Diphereline alone every 28 days for 6 times.Postoperative pain relief,recurrence rate,pregnancy rate,medication side effects,and treatment costs were compared between the 2 groups.
Results:Follow-up rate was 98.3%（118/120）.Pain relief(96.7% vs 96.6%),recurrence rate(1.67% vs 1.72%) and pregnancy rate(58.3% vs 55.6%) were not differ between the groups（P>0.05）,while the drug's side effects and cost of treatment were dramatically fewer and less in the treatment group（P<0.05）.
Conclusion:Integrated medicine therapy with Dan’e Fukang Jiangao is effective and safe with less pay as a supplement to endometriosis laparoscopic surgery.

Key words  endometriosis  laparoscopic surgery  post-operation  diphereline  dan’e fukang jiangao

    子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是育龄妇女的常见疾病,发病率为5％～15%。主要症状有慢性盆腔疼痛、痛经、性交痛、不规则下腹痛、月经异常和不孕等,影响患者的生育和生活质量。目前，腹腔镜手术已成为子宫内膜异位症治疗的首选方法和诊治的金标准[1]。由于绝大多数患者为育龄妇女,所以只能采取保守性或半根治性手术,且术后极易复发,有报道经腹腔镜保守治疗术后1年内复发率19%[2]。为了减少术后复发,术后常用孕三烯酮、内美通、丹那唑、GnRHa等辅助治疗,但单纯西药治疗，药物不良反应大、用药时间长，价格昂贵,患者难以接受。笔者观察了62例EMs腹腔镜下非根治性手术治疗后，应用达菲林肌肉注射同时口服丹莪妇康煎膏的临床疗效，并与单纯达菲林治疗58例进行对照，现将结果报道如下。

1  临床资料 

1.1  一般资料 
选择2007年9月—2009年2月我院行腹腔镜保守性手术治疗的子宫内膜异位症患者120例，随机分为治疗组62例,年龄24～45岁,平均(35.0±3.3)岁;病程2个月～5年，平均2.4年；Ⅱ期 25例,Ⅲ、Ⅳ期 37例;合并不孕症15例。对照组58例,年龄23～44 岁,平均(34.0±3.1)岁;病程3个月～4年，平均2.5年；Ⅱ期26例,Ⅲ、Ⅳ期32例;合并不孕症10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05) 。

1.2  诊断标准  参照《妇产科学》相关标准[1]。120例术后均经病理证实。临床分期按1985年美国生育协会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”的诊断标准[3]。

2  治疗方法 

2.1  手术方法  两组均在非经期手术，术前3天行阴道及肠道准备，静脉复合麻醉下行腹腔镜下非根治性手术治疗，术中全面探查盆腹腔并行临床分期，包括盆腔粘连分解、恢复卵巢和输卵管的解剖位置、子宫内膜异位囊肿剥除或单侧附件切除术、切除深部结节病灶、电灼腹膜的可疑的异位病灶，所有镜下切除的标本均送病理检查。术毕用0.9%的氯化钠溶液反复冲洗盆腔,以改善盆腔内环境,术毕腹腔内置欣可聆20ml,以预防粘连。合并不孕症患者术中同时行双侧输卵管美蓝通液术，术后均予抗生素预防感染。

2.2  术后用药  治疗组术后3天病理检查确诊后即给予达菲林3.75mg肌肉注射,每28 天 1次,共用药3次， 同时口服丹莪妇康煎膏（ 由丹参、莪术、三棱、柴胡、当归、赤芍、香附、玄胡索、甘草组成，每克含生药2.25g），1次10g，1天1次，连用6个月；对照组术后第3天给予达菲林3.75mg肌肉注射，每28天1次，共用药6次。

    两组患者均于用药后第1、3、6、9、12个月各随访1次。观察痛经、不规则腹痛、性交痛、慢性盆腔痛等自觉症状改善情况。两组用药期间每个月复查肝肾功能,并记录药物不良反应，统计治疗成本。合并不孕症患者，观察停药后半年内是否受孕及妊娠情况。

    统计学方法：应用SPSS10.0软件包，采用χ2检验。

3  治疗结果 

3.1  疗效标准  显效：痛经、不规则腹痛、性交痛、慢性盆腔痛4项症状全部消失或改善；有效：痛经、不规则腹痛、性交痛、慢性盆腔痛4项症状仅有1～2项消失或2～3项改善；无效：症状无改善。再次出现上述症状且B超监测有盆腔包块为复发。

3.2  疼痛缓解情况  术后随访12个月，随访率98.3%（118/120），治疗组失访2例。治疗组60例中显效51例，达菲林停药第1～2个月均恢复月经，痛经及不规则腹痛消失，性交痛及慢性盆腔痛减轻或消失，显效率85%；有效7例，用药后偶尔出现痛经或不规则腹痛，但较前明显减轻，总有效率96.7%；无效2例，自觉症状无明显改善，无效率3.3%。对照组58例中显效50例，停药后2～3个月恢复正常月经，不规则腹痛消失、慢性盆腔痛明显减轻或消失、无痛经及性交痛，显效率86.2%；有效6例，性交痛及不规则腹痛减轻，总有效率96.6%；无效2例，用药后自觉症状无改善，无效率3.4%。两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3  术后复发率  治疗组1例于术后10个月再次发现盆腔包块，但较术前直径小，伴不规则腹痛，复发率1.67%；对照组1例于停药后8.5个月再次发现盆腔包块，伴性交痛及不规则腹痛，复发率1.72%。两组复发率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.4  妊娠情况  在随访的患者中合并不孕25例，治疗组中有生育要求者12例,随访妊娠7例,受孕率58.3 %；对照组中有生育要求者9例,随访妊娠5例，受孕率55.6 %。两组受孕率比较，差异无统计学意义(P＞0.05) 。

3.5  不良反应 
治疗组60例，于用药后 70～90天出现潮热、出汗症状5例（8.3％）,但症状较轻,未处理,持续10～15天自行缓解；对照组 58例，于用药后70～120天出现潮热、出汗、不规则阴道出血、阴道干燥、情绪改变等症状21例（36.2％）,15例给予雌孕激素口服，症状缓解，其余6例轻症患者在20～50天后症状自行消失；出现骨痛5例,头晕乏力2例。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05) 。

   
治疗组患者用药期间，未见肝肾功能异常病例，无胃肠道反应，达菲林停药后1～2个月月经恢复；对照组患者用药第110～180天，出现血清ALT增高6例，用药期间给予五酯片、美能片口服后恢复正常；出现皮肤发痒、皮疹1例，持续1周，对症处理后缓解。

3.6  治疗成本  治疗组达菲林肌肉注射3次+丹莪妇康煎膏口服6个月，平均每例费用（6700.0±211.5）元人民币。对照组达菲林肌肉注射6次，平均每例费用（12000.0±252.4）元人民币。治疗组治疗成本明显低于对照组(P＜0.01)。

4  讨  论 

    EMs指在子宫腔外存在有功能的子宫内膜组织 (包括腺体和/或间质)引起病变(症状和/或体征)。目前，EMs发病机制的主导理论是经血逆流、子宫内膜种植和体腔上皮化生学说。国内郎景和教授2005年提出的在位内膜决定论，不同人(患者与非患者)经血逆流或经血中的内膜碎片能否 “异地”黏附、侵袭及生长,在位内膜是关键,在位内膜的差异是根本差异,是发生内异症的决定因素。子宫内膜异位症在治疗上应达到四个目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗及促进生育，预防及减少复发。手术是其主要治疗手段，但由于手术治疗内异症是细胞减灭性，而非治愈性，且大多数内异症患者处于生育年龄，要求保留卵巢功能，甚至生育功能，故保留了卵巢甾体激素的分泌，残存病灶会因此而复发。

    手术后用药目的:①巩固手术效果,抑制病情发展(如肉眼未见的微小病灶)；②预防复发；③不孕者,促排卵,助孕。EMs虽为良性病变,但具有浸润、转移、复发的恶性生物学行为,是始于细胞水平而以盆腔疼痛和不孕为主要特点的持续性病变。无论开腹还是腹腔镜术，手术只能去除肉眼能辨认的子宫内膜异位病灶。而处于腹膜后，镜下才可见的微小病灶、非典型的病损以及侵袭组织较深的病变，术中往往无法辨认或不便处理而被残留，严重粘连也影响病灶的彻底去除，况且多数患者施行的是腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除、异位病灶切除及粘连松解术等非根治性手术,术中囊肿往往容易破裂，囊液流出可种植于盆腔正常组织中,故术后复发率较高。有报道［4］保守性手术每年复发率13．6％，3年复发率38％～51％。国外文献报道[5]，非根治性手术后复发率可达 38%～51%,而国内郎景和报道保守性手术的复发率50％[6]。因此，术后药物辅助治疗有一定的必要性,可以延长复发间隔时间。

    达菲林是一种长效 GnRHa,对垂体有双相调节作用,产生“药物性卵巢切除”,使内膜萎缩,从而对EMs起治疗作用。达菲林用药初期可刺激垂体释放FSH和LH,用药后可有 FSH和LH水平的暂时增高，但随后由于受体敏感性下降，FSH和LH 水平迅速下降到基础值以下，并在疗程中持续被抑制,长期应用可使机体产生低雌激素状态，从而出现类似更年期症状和骨量丢失。 因此,多数在用药第 2～3个月起需补充小剂量雌激素和孕激素,即所谓的“反向添加疗法 ”。中成药丹莪妇康煎膏用丹参活血，当归补血调血，香附理气，莪术、三七、三棱及延胡索活血化瘀，改善盆腔血液循环；甘草内含三萜皂苷黄酮,具有补脾益气、免疫调节和广泛的激素样作用。方中大多数药物入肝经，具有调理气血、活血化瘀、止痛的作用[7]。本研究治疗组用达菲林治疗3次，出现类似更年期症状5例，由于达菲林仅用3个月，患者症状轻微，加上口服丹莪妇康煎膏补肾调肝，调理气血，平衡阴阳，症状自行缓解。对照组有36.2%的患者在用药第3个月起开始出现潮热，多汗症状，情绪波动较大，需行“反加治疗”。治疗组给予丹莪妇康煎膏口服6个月，不影响月经周期，达到标本兼治之功效。

   
本组结果显示，丹莪妇康煎膏与达菲林合用治疗EMs术后有效，且不良反应少。

【参考文献】
  [1]
乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社,2008.331332.

[2] 李华军,冷金花,郎景和,等.子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(1):1316.

[3] American society for Reproductive Medicine.Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis:1996[J].Fertil Steril,1997,67(5):817821.

[4] 周应芳,崔恒,乔杰,等．应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化[J]．中国妇产科临床,2001，2（2）：6871．

[5] Busacca M,Marana R,Caruana P,et al.Recurrence of ovarian endometriomas after laparoscopic excision[J].Am J Obstet Gynecol,1999,180(3):519.

[6] 郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（3）：129130.

[7] 王燕萍,胡满霞.丹莪妇康煎膏配合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症疗效分析[J].湖北中医杂志,2007，29（10）：3940.