【摘要】  [目的]研究颅脑损伤合并高血压病人动态血压变化特点，指导制定相应护理预防对策。[方法]采用德国MobiOGraph型动态血压监测仪对118例颅脑损伤合并高血压病人(A组)在受伤后第1天、第3天、第7天各行24 h动态血压监测，并与年龄、性别相匹配的106例原发性高血压病人(B组)进行比较。[结果]A组病人动态血压均值高于B组(P<0.05)。A组24 h血压的昼夜变化已失去“杓型”变化的规律,血压负荷值明显增大，夜间血压升高，无血压低谷时间，血压昼夜节律变化不明显。[结论]颅脑损伤初期血压升高，是一种应激反应，以后血压呈自然下降趋势，要保持血压的稳定，避免加重脑细胞损伤。24 h动态血压监测可以了解颅脑损伤合并高血压病人血压变化规律，做出预见性治疗和护理,减少心脑血管不良事件发生。

【关键词】  动态血压监测;颅脑损伤;血压负荷值

　高血压是各种相关心脑血管事件发生的独立危险因素，对于颅脑损伤后病人病情变化及神经预后有着重要的影响[1]。无创性动态血压监测仪(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)的普遍应用为进一步了解颅脑损伤后病人血压变化的特点提供了依据。本文通过对118例颅脑损伤合并高血压病人在受伤后第1天、第3天、第7天分别行24 h动态血压监测，并与性别、年龄匹配的106例原发性高血压病人进行比较，了解颅脑损伤高血压病人动态血压变化的规律，指导制定相应预防性治疗和护理。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　118例颅脑损伤伴高血压病人(A组)为2008年7月—2010年2月在天津市环湖医院颅脑抢救中心住院的病人，其中男67例，女51例;年龄53.5岁±5.2岁。同时符合以下条件：①急性颅脑损伤病人，GCS>8;②无重要脏器损伤或功能衰竭;③符合2005年世界卫生组织与国际高血压学会推荐的高血压诊断标准[2]，并排除以下条件：①首次测量收缩压≥220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥120 mmHg;②病程中并发低血压(收缩压≤90 mmHg)或低血压休克尚未纠正者;③不能配合动态血压监测者。106例原发性高血压(B组)是同期的住院病人和门诊病人，其中男56例，女50例;年龄56.4岁±6.3岁。两组入选人群年龄、性别无统计学意义(P>0.05)，并且两组3 d内停服降压药。

　　1.2 方法

　　1.2.1 监测方法

　　两组病人入院第1天、第3天、第7天分别进行动态血压监测，应用德国MobiOGraph型动态血压监测仪，袖带使用22 cm×12 cm，固定在病人右上臂，日常活动不受限，仅在测量血压时保持相对静止。测量时间为：白天(06：00～21：59)30 min测量1次，夜间(22：00～ 05：59)1 h测量1次。动态血压测量之前，记录1次偶测血压值。总记录时间不少于24 h，有效血压监测百分率(有效测压数/实测压数)应大于80%。统计分析以下指标：白昼(6：00～21：59)平均收缩压和舒张压，夜间(21：00～05：59)平均收缩压和舒张压，24 h内血压随时间变化的趋势，24 h平均收缩压和舒张压，24 h动态血压负荷值(即白天或者夜间血压监测过程中记录的血压超过正常髙界所占的百分比)、夜间血压下降率(白昼血压平均值夜间血压平均值/白昼血压平均值)。

　　1.2.2 统计学方法

　　使用SPSS 11.5统计分析软件，对两组第1天、第3天、第7天测量所得数据包括24 h血压均值、日间均值、夜间均值、血压负荷值、夜间血压下降率进行重复测量资料的方差分析及多样本均数的两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　表1 两组颅脑损伤合并高血压病人ABPM各参数比较A组病人受伤初期(第1天、第3天)除昼夜血压均值、日间均值两项外，夜间均值、血压负荷值及夜间血压下降率与B组病人相比有统计学意义(P<0.05)。但随着病程延长，第7天与B组相比，A组仅血压负荷值有统计学意义(P<0.05)，余项无统计学意义(P>0.05)，A组第1天、第3天、第7天昼夜血压均值、日间均值、夜间均值、血压负荷值有逐渐下降趋势。与原发性高血压组比较，颅脑损伤合并高血压组第1天、第3天、第7天的24 h血压的昼夜变化已失去“杓型”变化的规律，血压负荷值明显增大，夜间血压升高，无血压低谷时间，血压昼夜节律变化不明显。

　　3 讨论

　　3.1 颅脑损伤合并高血压病人血压变化特点分析

　　本文结果表明，在高血压病人颅脑损伤发生后，血压存在一动态演变过程。颅脑损伤合并高血压病人与原发性高血压病人比较在发病后3 d内存在血压明显地升高，但随即出现自主的恢复，约1周左右恢复到发病前水平，提示颅脑损伤合并高血压病人在非降压药物的干预下，血压存在一自主恢复的过程。颅脑损伤合并高血压病人常存在高血压病史，基础血压值较高，并且在颅脑损伤发生后，导致应激反应使下丘脑——肾上腺轴的功能亢进[3]及脑水肿形成继发颅压升高等因素均可导致血压升高。笔者在此研究中观察大部分颅脑损伤合并高血压病人在1周内血压自主逐渐降为正常，但也有少部分病人血压进行性升高。本文118例中有29例血压升高明显而进行了降压治疗，提示在急性期护理上对动态血压监测的重要性。

　　正常人和多数轻中度高血压病人的血压在昼夜24 h呈现生理性节律变化。清晨醒来血压上升，之后升高达白昼高峰，午睡时血压下降，午睡醒来血压又上升，之后出现白昼第二高峰，晚上休息时血压下降，睡觉后0：00～02：00降至最低点，即1个夜间低谷[4]。在正常血压和大多数原发性高血压病人中，典型的昼夜模式是夜间收缩压和舒张压都比白天下降>10%，称为杓型血压;也有少数人夜间血压下降幅度减小或没有下降，全天血压趋于平缓，夜间收缩压和舒张压都比白天下降<10%，称非杓型血压[5]。这种血压节律改变对机体适应活动和对心、脑、肾器官具有保护作用。动态血压昼夜节律变化主要受交感神经与迷走神经平衡机制的影响及人体固有节律的调节[6]。长期持续的血压增高，使机体产生一系列病理生理改变，其中包括血流动力学、循环系统神经调节、血管顺应性、血容量和血液黏滞度的异常变化。本研究中，A组夜间血压较B组升高，昼夜节律减弱;A组昼夜差距更小，本研究也同样发现A组血压波动较大，以往研究发现，夜间血压下降幅度减小，血压昼夜节律消失，高血压长期冲击心血管系统，会影响微循环灌注，使组织处于缺血、缺氧的状态，导致心、脑、肾等靶器官受损。动态血压监测对于了解高血压病人的血压昼夜节律以辨别病人是否具有潜在危险具有重要的意义。

　　3.2 护理启示

　　通过对两组病人血压观察，笔者体会到利用ABPM加强对颅脑损伤合并高血压病人的血压监测，有利于更详细了解病人血压变化，减少测量误差。采用动态血压相关参数作为颅脑损伤合并高血压病人血压变化的观察指标，能更真实反应病人的血压水平及其变化。从而为颅脑损伤初期血压控制在最佳水平提供科学依据。本研究发现颅脑损伤合并高血压病人在受伤后血压有一定的变化规律，血压波动较大，易引起病情变化。病人情绪状况及由于痰液堵塞等因素导致的呼吸道缺氧、静脉液体滴速过快等都可能影响血压，另外对早期出现的病人格拉斯哥昏迷评分下降以及焦虑等心理状况等要及时进行医疗干预和心理疏导，从而改善病人的神经预后。另外，病人个体差异大，护理工作中要重视颅脑损伤合并高血压病人健康宣教，协助改变体位时动作尽量轻柔缓慢，尤其夜间血压突然升高时，及时通知医生处理。总之，重视颅脑损伤合并高血压病人的血压管理，对改善病人的生活质量，降低高血压致残率和病死率有着重要意义。

【参考文献】
  　[1] 童武华，曹伟中，王黎恩，等.控制性高血压对创伤性重症颅脑损伤神经预后的影响[J].实用医学杂志，2005，21(22)：25132514.

　　[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：159164.

　　[3] 冯娟娟.急性脑血管病人的应激状态分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(4)：369.

　　[4] 罗雪琚.高血压病的监测与诊治[M].北京：人民卫生出版社，2006：910.

　　[5] Omboni S，Parati G，Palatini P，et al.Reproducibility and clinical value of nocturnal hypotension：Prospective evidence from the sample study[J].J Hypertens，1998，16(6)：733738.

　　[6] 简明，刘国仗，刘力生.动态血压监测在高血压临床和研究中的应用[J].中华心血管病杂志，1993，21(3)：182183.