作者：凌丽琴，蔡立春，金 华，刘 彬    作者单位：215004，苏州大学附属第二医院。

【摘要】  [目的]探讨后腹腔镜下肾盂癌根治术的手术配合要点。[方法]应用腹腔镜经腹腔后途径行肾输尿管全切及小切口输尿管膀胱袖口状切除术治疗上尿路移行细胞癌22例。[结果]病人在精心配合和护理下均顺利通过手术。[结论]充分的术前准备、高质量的手术配合是后腹腔镜手术成功的一个重要保证。

【关键词】  肾盂癌;后腹腔镜;手术配合

　自1992年Gaur[1]医师发明了一种腹膜后球囊扩张器，用于建立腹膜后操作空间以来，经腹膜后腹腔镜手术在泌尿外科迅速地发展起来。后腹腔镜术有不干扰腹腔器官、减轻肌肉损伤、病人术后痛苦少、恢复快、住院时间短等优点[2]，是近年来泌尿外科领域重要的微创技术之一。2006年7月—2010年5月，我院实行后腹腔镜下肾盂癌根治术，即应用腹腔镜经腹腔后途径行肾输尿管全切及小切口输尿管膀胱袖口状切除术治疗上尿路移行细胞癌22例，取得较好效果。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　上尿路移行细胞癌 22例，男15例，女7例;年龄39岁～72岁，平均57.4岁;肾盂癌16例，输尿管肿瘤6例。

　　1.2 手术方法

　　全身麻醉后，病人取健侧卧位，升高腰桥。采用三孔法或IUPU(the institute of urology,Peking University)法放置Trocar。建立后腹膜腔操作空间，充入二氧化碳(CO2)气体，维持压力12 mmHg～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入腹腔镜、超声刀、分离钳等器械。先于肾周筋膜与腰肌筋膜间游离，腰大肌前缘游离并结扎输尿管，仔细游离肾蒂血管，肾动脉、静脉分别施于Hemolok结扎夹并离断，清扫肾蒂周围腹主动脉、腔静脉表面淋巴脂肪组织，游离肾脏及肿瘤标本后置于低位，退出腹腔镜，逐一缝合穿刺切口。翻身平卧位，取同侧下腹部斜切口，长约6 cm，逐层切开，取出肾脏提起输尿管并游离至膀胱入口，离断结扎，取出切除标本，彻底止血，清点器械敷料无误后关闭切口，肾窝留置负压引流管一根经下腹部切口引出。

　　1.3 结果

　　22例病人手术均获成功，无一例中途改开放手术。手术时间210 min～310 min，平均时间252 min。出血量150 mL～700 mL，平均213 mL，3例(13.6%)病人输红细胞悬液2 U～4 U。术后病理检查均为尿路上皮移行细胞癌。术后留置引流管4 d～7 d，术后平均住院10.2 d。术后随访2个月～48个月，无一例肿瘤复发。

　　2 护理

　　2.1 术前准备

　　2.1.1 心理护理

　　巡回护士于术前1 d到病房阅读病历、访视病人，向病人进行自我介绍，并介绍术前准备的注意事项、手术室的环境、麻醉方式以及此类手术的安全性和先进性，解除病人紧张、焦虑等不良情绪，使其以良好的心态接受手术。检查病人皮肤完整性，填写术前访视单。

　　2.1.2 器械准备

　　准备腹腔镜操作的基本器械，同时准备30°腹腔镜、超声刀、双极电凝、钛夹钳、Hemolok夹钳、直角分离钳等。由于下腹部需行输尿管膀胱袖口状切除，另准备开腹手术全套器械。

　　2.2 术中配合

　　2.2.1 巡回护士配合

　　①病人入室后，护士主动热情地接待病人，认真详细地核对病人，查对无误后在患侧上肢建立静脉通道。②配合麻醉师诱导插管，根据手术需要协助做好桡动脉、中心静脉穿刺置管，完成各项监测工作，准确、及时地提供监测数据，保证手术安全进行。③病人采取健侧卧位，头部垫头圈，肾区对准手术床上下背板交界处，并用软枕垫起，腋下垫一小海绵垫，两手臂向前伸展于双层支臂架上，下肢采取上腿伸直，下腿弯曲，两腿间用软垫隔开，将病人妥善固定并保护好受压部位，逐步调节手术床呈折刀位。④将监视器置于病人健侧前端，调整好角度，便于手术者观看。术前调试好仪器功能，使之处于备用状态。配合器械护士套好摄像头，正确连接各种管线，如摄像头、超声刀、电凝线等，使各仪器设备处于正常工作状态。调节气腹压力，使压力维持在12 mmHg～14 mmHg。⑤密切观察手术进程，及时提供手术所需用物。协助麻醉师严密观察病情变化，及时采取相应的措施。⑥手术医生将游离肾脏及肿瘤标本置于低位后，退出腹腔镜用物，缝合穿刺切口。翻身将病人置于平卧位，检查皮肤受压情况，皮肤发红处应用赛肤润按摩。⑦重新更换电刀负极板，病人臀部下垫小软枕，注意病人的保暖，更换全套开腹用物，连接手术所需电刀、双极电凝与吸引器。⑧关注手术进程，做好器械、敷料的清点工作，协助伤口包扎。

　　2.2.2 器械护士的配合

　　①术前熟悉手术步骤，备齐手术特殊器械。提前20 min洗手上台，检查、整理手术器械，与巡回护士共同清点手术器械与敷料，并共同检查器械螺丝、小帽等的完整性。②如采用三孔法放置Trocar，协助手术医生自制气囊：采用一只8号手套，剪下中指指套，套于橡胶导尿管前端，用7号丝线环扎指套根部，并注水扩张自制气囊检查有无漏水。先作腋后线12肋缘下的1.5 cm切口(A点)，用长弯血管钳钝性分开腰背筋膜进入后腹腔间隙，食指进入间隙由后向前推开腹膜，分离腹膜后间隙。经此切口放入自制气囊，注气400 mL～600 mL，保留气体3 min建立后腹腔操作空间。从A点伸入食指，在食指引导下分别于腋中线髂前上棘(B点)和腋前线肋缘下(C 点)做切口，A点置入5 mm～10 mm可转换Trocar，B点置入10 mm Trocar，放置30°腹腔镜，C点置入5 mm～10 mm可转换Trocar，7号丝线缝合A点防止术中漏气。③如采用IUPU法放置Trocar，先在B点作一1 cm切口，用腹腔镜体置入切口直接推赶腹膜后脂肪和腰部肌肉间的疏松组织建立腹膜后腔，再切开A点和C点，同上置入Trocar，持续注入CO2气体。④手术前用70 ℃～80 ℃的生理盐水预热腹腔镜后置于Trocar，以保持良好的手术视野。观察手术进程，迅速、准确地传递手术器械，及时清除电凝钩上的焦痂。⑤将电凝钩、分离钳等递给术者，于肾周筋膜与腰肌筋膜间游离，沿腰大肌纵行切开Gerota筋膜，在肾下极处找到输尿管并游离，递钛夹钳夹闭输尿管，用超声刀小心游离肾蒂血管，肾动、静脉分别给予Hemolok夹钳夹、离断。肾蒂周围腹主动脉表面淋巴脂肪组织清扫，沿肾周筋膜钝性、锐性游离肾脏及肾周脂肪，将游离肾脏及肿瘤标本置于低位，退出腹腔镜，拔出Trocar，清点器械敷料无误后逐一缝合穿刺切口。⑥翻身平卧位，重新更换所有敷料及器械，与巡回护士共同清点开腹手术器械敷料。取同侧下腹部斜行切口，长约6 cm，逐层切开，取出肾脏提起输尿管并游离至膀胱入口，予离断结扎，取出切除标本，彻底止血，清点器械敷料无误后关闭切口，肾窝留置负压引流管一根经下腹部切口引出。

　　3 体会

　　由于此手术为重要脏器切除，核对病人时要查手术通知单、查病历、查手术部位，问清病人手术部位，严格执行查对制度。根据病人年龄、皮肤情况合理选择使用凝胶垫，预防皮肤压疮和神经损伤的发生。该手术时间较长，注意病人的保暖，减少病人的暴露时间，手术前调节室温至24 ℃，手术中调节室温至22 ℃～24 ℃。

　　超声刀具有精确的切割与可控制的凝血功能，可在重要脏器附近进行分离。极少会出现烟雾和焦痂，使手术野清晰，被广泛应用于外科手术中。器械护士应正确安装超声刀，超声刀使用过程中，应利用手术操作间隙，清洁刀头，去除刀头组织及血液积聚物，延长刀头使用寿命，并保证超声刀能有效地切割止血[3]。

　　腹腔镜器械精密昂贵，使用中应注意正确安装、合理摆放。使用后将腹腔镜摄像头、导光纤维、超声刀连线等用柔软的湿布擦干净，存放时应无角度盘旋，不能受压和过度弯曲。器械拆开后置于超声清洗机内按流程清洗后吹干、上油，根据器械的特性采用高压蒸汽灭菌或低温灭菌。注意仪器与器械的清点与日常养护，由专人负责管理

【参考文献】
  　[1] Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:Use of a new device[J].J Urol,1992,148:11371139.

　　[2] 王振青，张荣新，刘亚丽，等.后腹腔镜手术病人的系统化整体护理[J].现代护理，2006，12(28)：2690.

　　[3] 宋烽，王建荣.手术室现代护理管理学[M].北京：人民军医出版社，2004：117.