作者：陆丽华,周小梅,杨 平    作者单位：541002，广西壮族自治区南溪山医院。

【关键词】  脑外伤;去大骨瓣减压术;护理

　去大骨瓣减压术是重型颅脑损伤的重要治疗手段，在一定程度上可缓解因脑肿胀而引起的颅内压增高，但去骨瓣减压术后出现迟发性血肿较少见，我科2003年1月—2009年12月共发现脑外伤去大骨瓣减压术后迟发性血肿20例，经积极治疗，取得良好的效果。现将护理体会介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组20例，男15例，女5例;年龄15岁～65岁，平均48岁;入院时GCS评分3分～8分，其中3分5例，4分～8分15例。

　　1.2 治疗方法

　　入院后均行去骨瓣减压术，术后6 h内发现对侧迟发性血肿4例，术后48 h内因病情加重复查CT发现迟发性血肿12例，术后2 d～7 d发现血肿4例，其中8例再次手术清除血肿，12例保守治疗。

　　1.3 结果

　　恢复良好8例，生活自理4例，重度残疾2例，死亡6例。

　　2 护理

　　迟发性血肿的发病高峰在脑挫裂伤后3 d内或于清除其他脑内血肿减压术之后，特别是曾有低血压、脑脊液外引流、过度换气或强力脱水的病例预后差[1]。提高治疗效果的关键在于早期发现、及时处理，这就要求护士有较强的责任心和丰富的专业知识。

　　2.1 重点观察骨窗张力

　　骨窗张力可直接反应颅内压的变化。骨窗张力可分为3级，Ⅰ级：触唇感，骨窗张力低;Ⅱ级：触鼻感，骨窗张力中等;Ⅲ级：触额感，骨窗张力高[2]。骨窗张力可直接反应颅内压的变化，术后应30 min～60 min观察并记录1次，骨窗张力应作为交接班的重点，双方同时轻轻触摸骨窗，共同感受骨窗张力，以做到动态观察骨窗张力。如果骨窗张力增高，应立即监测病人的意识、生命体征，并报告医生及时处理，有研究表明：通过对骨窗张力的观察可使40%～50%发生迟发性颅内血肿的病人避免再手术的痛苦，而通过快速及时地保守治疗使病情得以控制并康复[3]。本组7例病人术后48 h内骨窗张力由Ⅰ级增至Ⅲ级，9例由Ⅰ级增至Ⅱ级，经积极治疗后，12例骨窗张力降低，4例骨窗张力无改变，8例二次手术清除血肿。由于发现及时，得到早期正确治疗，8例预后良好。

　　2.2 严密观察意识、瞳孔、生命体征

　　迟发性血肿所产生的占位效应，将直接影响病人的意识、瞳孔、生命体征，这也是早期发现迟发性血肿的护理观察要点。①意识状态的观察：术后意识清醒的病人出现躁动或意识障碍进行性加重，应及时通知医生，尽早复查CT。②瞳孔的观察：瞳孔变化是迟发性颅内血肿导致脑疝的早期重要体征。一侧瞳孔逐渐散大，对光反应由灵敏变为迟钝或消失，警惕迟发性血肿的发生，同时注意与动眼神经、视神经损伤、药物、眼部疾患引起的瞳孔变化进行鉴别。③生命体征的观察：术后应15 min～30 min监测1次生命体征并记录，早期的“一高二慢”(血压高、呼吸慢、脉搏慢，即cushing三联征)较常见。同时应了解病人有无其他复合伤，手术中有无大出血，血容量是否充足等，结合意识、瞳孔作出正确判断。本组病人术后48 h内发现病情变化16例，其中8例二次手术清除血肿，8例保守治疗。

　　2.3 观察早期临床症状

　　①颅内压的观察：迟发性血肿可加重或引起颅内压增高，主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安。若病人头痛加重或呕吐，应警惕迟发性血肿的发生。②神经系统体征：迟发性血肿会加重原有肢体活动障碍，注意检查肢体的肌张力，有无感觉障碍。

　　2.4 体位护理

　　准确控制病人的体位有助于降低颅内压而减少迟发性血肿的发生。①术后6 h生命体征平稳者，给予头高脚低位，可减轻脑水肿，降低颅内压，促进静脉回流，利于减少脑疝和防止并发症。②翻身时动作轻稳，避免颈部扭转和头部震动，使头部与躯体在一纵轴线上， 对于躁动的病人，使用约束带约束病人肢体，加床栏保护，必要时根据医嘱使用镇静剂。③当减压窗处于重度脑膨胀时，应避免患侧卧位，骨窗勿置于较硬的物体上，采用让病人头部睡水枕的方法，有利于减轻脑水肿，又能预防枕部后疮的发生。

　　2.5 减少诱发因素

　　颅内压增高是导致迟发性血肿的重要因素，对迟发性血肿除及早发现和及时处理外，还应尽量减少引起颅内压增高的操作。术后病人绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，带气管插管或气管切开痰液黏稠者，使用微量泵持续泵入0.45%生理盐水2 mL/h～4 mL/h行气道湿化，吸痰时动作轻柔，防止剧烈咳嗽。保持大便通畅，3 d无大便者，根据医嘱使用缓泻剂或灌肠。躁动病人应分析躁动原因，必要时给予镇静剂。

　　3 体会

　　迟发性血肿的病人病情变化快，护士应有敏锐的观察力和丰富的专业知识，术前、术后护理工作到位，班班交接清楚，为病人赢得最佳治疗时期，提高抢救成功率及病人的生存质量。

【参考文献】
  　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学出版社,1998：339.

　　[2] 彭寅旭.重型颅脑损伤病人去骨瓣减压术后的观察与护理[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(4)：147.

　　[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1996:58.