作者:宋玉玲,谈 伟,陈治霞 作者单位:730050,中国人民解放军第一医院。
【关键词】 主动脉夹层;观察;急救护理
主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态,又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂[1]。本病少见,一般起病突然、发展快、病死率高、预后极差,实施有效的治疗及护理有着重要的意义。现将主动脉夹层的急救与护理综述如下。
1 病因
目前病因尚不明确 其相关病因中最常见的病因是高血压,其次为马凡氏综合征、动脉粥样硬化、妊娠末期或介入性心血管诊疗操作时等。
2 分类
目前常用的分类方法是DeBakey和Stanford分类法。DeBakey分类法中内膜破口位于升主动脉,并越过主动脉弓向远端延伸至降主动脉为Ⅰ型;内膜破口起始并局限于升主动脉为Ⅱ型;内膜破口起始于降主动脉向远端(经常)或近端(少见)扩展为Ⅲ型。Stanford分类法中所有累及升主动脉夹层病变为A型;所有不累及升主动脉夹层病变为B型。AD可进一步按时间来分类,分为急性期(发病3 d内)、亚急性期(发病3 d至2个月)和慢性期(发病后2个月以上)[2]。
3 病理变化[3]
3.1 内膜撕裂
急性主动脉夹层分离的病理特征是主动脉内膜撕裂,血流经裂口进入中层,有原发形成分离的假腔,并与血管真腔相通。
3.2 假腔
一旦夹层形成,沿着主动脉中层的外1/3的长轴迅速进展,发展的速度与血流动力学有关,在主动脉弓假腔通常沿大弯部扩展到无名动脉与左锁骨下动脉,在降主段分离,位于血管的前侧壁,有时累积腹主动脉甚至侵犯左肾动脉。
4 检查
4.1 心电图
严重的胸痛而没有心电图的改变是急性主动脉夹层的有力证据。
4.2 胸部X线片
80%主动脉夹层的病人胸部X线片上有一个或多个异常表现,少数病人胸部X线片检查完全正常。
4.3 超声心动图
是最有效的快速诊断方法。
4.4 计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像
能直接显示主动脉夹层的真假腔,清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。
5 临床表现
突发性心前区疼痛,疼痛剧烈难以忍受,呈刀割或撕裂样,伴烦躁不安,大汗淋漓,疼痛部位多在胸前区向背部放射,随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。休克:病人因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或者增高,如外膜破裂出血则血压迅速降低,常伴有晕厥和死亡。相关系统症状体征:①心血管系统:累及主动脉瓣,导致主动脉瓣关闭不全。②主动脉分支受压或内膜裂开:周围动脉阻塞时可引起颈、肱动脉或股动脉一侧脉搏减弱或消失。③神经症状:主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,引起偏瘫、昏迷、意识模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。④压迫症状:主动脉夹层压迫肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状;压迫颈交感神经节引起霍纳综合征;压迫喉返神经致声嘶;压迫上腔静脉致上腔静脉综合征;累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。
6 急救护理
6.1 急救原则
迅速控制血压,镇静止痛及对症处理,保护受累的靶器官,降低病死率。
6.2 护理措施
6.2.1 一般护理
①病人住监护病房,吸氧,心电监测,建立静脉通道,严密观察心率、呼吸、血压变化并做好记录,备好抢救药品和器械,发现异常及时处理。②绝对卧床休息,给予清淡易消化食物,保证足够膳食纤维,以保持大便通畅,忌排便用力,必要时使用通便药物,以免加重病情。
6.2.2 镇静止痛
一般止痛剂无效时,遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛,并严密观察有无呼吸抑制。
6.2.3 控制血压
分别测量四肢血压,使收缩压控制在13.3 kPa ~16.0 kPa,急性期过后可通过口服降压药物控制血压在17.3 kPa以下,避免分裂继续发生[4]。快速降压以硝普钠静脉输注最有效和最常用,微量泵以12.5 μg/min~25.0 μg/min开始,根据血压水平逐渐增加剂量。
6.2.4 减慢心率
将心率控制在60/min~70/min,降低心肌收缩力和射血速度,减少对主动脉的激惹作用,可选用β受体阻滞剂。
6.2.5 心理护理
由于主动脉夹层病人剧烈疼痛,护士应多安慰病人,耐心做好解释工作,保持情绪稳定,必要时家属床旁陪护,增加安全感。
6.2.6 疼痛缓解后做影像学检查[5]
确诊夹层血肿范围、裂口部位,进一步诊疗。血压降至正常、心率减慢、疼痛明显减轻或消失为夹层血肿停止扩展的指证[6]。
6.2.7 围术期护理
术前做好健康教育及心理护理,给予病人镇静、止痛、制动、保持大便通畅及控制高血压等;术后密切观察病情,严格控制高血压、预防感染及栓塞等并发症[7,8]。
7 小结
主动脉夹层是临床上少见而严重的急症。病人往往起病急,病情变化快,容易误诊,如抢救不及时就会导致病人死亡,作为专科护士,应充分了解该病基本常识,熟练掌握抢救原则,加强生活护理,多巡视病人,及时发现存在的情况,做出相应处理,并向医生汇报病情,及时调整药物,安全度过急性期。
【参考文献】 [1] 李小燕,袁凤其,葛永贵.主动脉夹层的急救护理[J].护士进修杂志,2000,15(6):442443.
[2] 王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:360364.
[3] 邝安壁.内科手册[M].上海:上海科学科技出版社,1989:499502.
[4] 吴淑文.夹层动脉瘤[J].实用护理杂志,1998,14(2):8990.
[5] 刘国仗.主动脉夹层血肿的诊断和治疗[J].中国循环杂志,1993(3):131132.
[6] 陈锦明,彭水先,杨学新,等.主动脉夹层的早期诊断与治疗[J].内科急危重症杂志,2001,7(1):2023.
[7] 杨秀玲,左健,陈文生,等.主动脉夹层动脉瘤病人腔内隔绝围术期护理[J].护理研究,2007,21(2B):419421.
[8] 郭建星,呼和平,武艳.1例主动脉夹层瘤带膜支架植入术病人的护理[J].护理研究,2007,21(6C):1601.
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