作者：贾绍芳    作者单位：037006，山西省大同市第五人民医院

【关键词】  呼吸机;危重症哮喘;护理

　有创呼吸支持是治疗危重症呼吸衰竭病人的有效方法，已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段，不但可迅速纠正呼吸衰竭挽救病人生命，还可通过呼吸支持为药物治疗赢得机会，最终使哮喘得到缓解[1]。我科从2007年10月—2009年10月对8例危重症哮喘使用有创呼吸机支持治疗，取得满意效果，7例痊愈，1例死亡。现将护理报告如下。

　　1 对护理人员的要求

　　护理人员应熟练掌握有创呼吸机的操作技能及相关技术，熟悉本科呼吸机的性能、使用方法及检测标准，提高操作熟练程度，学会参数调节及故障排除。护理人员应沉着冷静有效解除病人疑惑心理，增强病人信心。

　　2 做好病人的心理护理

　　护理人员应向病人及家属讲述有创通气的原理和作用，认识其使用的必要性，帮助病人消除恐惧感和陌生感并接受治疗;其次是管理好病室的环境，保持光线柔和，无其他噪声，温湿度适宜，让病人处在舒适的环境中，能分辨日夜和时间。因病人不能说话，应用书写、图片等形式及时了解病人需求，增加其安全感，若发现异常应及时通知医生采取相应有效措施。

　　3 一般性护理

　　3.1 上机前准备

　　3.1.1 选择气管插管的方法

　　经口插管比经鼻插管容易进行。在危重哮喘发作时，病人烦躁不安，可使用肌松剂，口中放入防咬垫，防止咬破气管内导管和舌头，准备好急救物品，必要时气管切开。

　　3.1.2 检测呼吸机

　　护理人员在上机前，须严格检测呼吸机的功能完好，各管道完整无漏气通畅，管道连接正确，过滤膜、细菌膜已更换，湿化瓶水位正常，湿化器中的水进行加温，电源稳定，中心供氧压力正常，检测正常备用。

　　3.2 使用中的护理

　　3.2.1 生活护理

　　应用机械通气后，病人生活完全不能自理。要求护士进行特级护理，建立有效的沟通方式，正确判断病人眼神、表情及手势所表达的含义;对于插管前期已处于昏迷状态的病人，应保持病人的舒适体位，做好皮肤护理和肢体护理，应给予留置胃管，注入高热量、高蛋白、富含维生素的流质食物，每日补充水分2 500 mL～3 000 mL。给予留置导尿，预防压疮的发生，同时做好眼部护理和口腔护理。

　　3.2.2 呼吸道管理

　　保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的。有创呼吸机需要建立人工气道，为确保人工气道的正确位置及通畅，有效清除气道内分泌物，保护气道，提供机械通气的通路。要定期检测人工气道气体的压力，减少气道损伤，防止插管脱出。每次放气囊前先清除气管上滞留物，防止误吸。人工气道建立后，病人失去了上呼吸道的加温湿化作用，分泌物排出受阻，故需呼吸机进行人工加温湿化，给予气管内滴药，稀释化解痰液;掌握吸痰指证，按需吸痰，避免频繁吸痰对气道的刺激，减少感染机会，保持气道通畅。

　　3.2.3 呼吸机的监测

　　密切观察呼吸机的运转情况及各项指标设置是否合适。如有报警应迅速检查呼吸机管道的衔接有无脱落扭曲，呼吸机参数调节是否合适，查明原因并及时处理;如报警原因无法确定时，首先要断开呼吸机，使用简易呼吸机进行人工呼吸维持通气和氧合，保证病人的安全。每日监测呼吸模式、参数、指标等，记录在护理记录单上。湿化器需用蒸馏水，每日更换，防止膜底出现杂质结晶，温度控制在36 ℃～37 ℃。

　　3.2.4 病情观察

　　在进行机械通气期间，护士应观察病人的意识状态，体温、呼吸、血压、脉搏、尿量、胸部特征、皮肤、血气分析、痰等的变化，密切观察病人自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当。如病人出现烦躁不安，多由于通气不足或痰液堵塞，需及时清除痰液，增加通气量。护士应随时监测病人病情，防止气管插管脱出，造成窒息发生意外。

　　3.2.5 并发症的防治

　　3.2.5.1 气道压伤

　　气道压伤发生的关键是在保证基本通气和氧合的前提下，尽量降低气道压力和限制气道压的骤然升高。在保证适当氧合的基础上，强调符合病人的病理生理的通气条件采用低潮气量，慢呼吸频率(小于10/min～12/min)通气，缩短吸气时间，根据自主呼吸情况调节参数。为防止气道压伤的发生，应合理设置压力释放阀开放水平，通常将压力上限调定在高于气道峰压15%的水平上，限制潮气量，选用接近正常自主呼吸的潮气量6 mL/kg～8 mL/kg,尽可能减轻病人咳嗽，及时处理人机对抗。可减少气道压伤，改善循环功能，增加心搏量。

　　3.2.5.2 低血压

　　与影响气压伤的因素相同，肺过度充气抑制了循环功能。单纯的过度充气一般不会引起低血压，但使用机械通气后，多抑制病人的自主呼吸，从而导致静脉回心血流量显著下降和肺循环阻力的显著升高，发生低血压[2]。需调整通气参数，若效果不明显，则应减少镇静剂及肌松剂的使用，补充足够的液体量，适当加用升压药。

　　3.2.5.3 医院内感染

　　使用呼吸机病人由于自身抵抗力差及广谱抗生素和激素的应用，人工气道的建立和吸痰等气道管理操作使污染机会增加，院内感染发生率可高达67%。医护人员在接触病人前后认真洗手，进行护理操作时规范，可尽量减少不必要的感染。呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉，病人进食时需摆好体位，防止误吸[35]。

　　3 撤机

　　SIMV与PSV的结合方式已成为临床上较为常用的撤机手段，它可以使撤机过程更加平稳，撤机开始将SIMV频率调至可使IMV提供80%通气量的水平，PSV辅助压力调至可克服通气管道阻力的水平以上(至少大于5 cmH2O),然后先将SIMV的频率下调，当调至0/min～4/min后，再将PSV压力水平逐渐下调，直至5 cmH2O～6 cmH2O，稳定4 h～6 h后可脱机。撤机时间宜选择早晨或上午在病人经过良好睡眠后开始，撤机时应帮助病人选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。撤机必须有医务人员在场，密切监测病人的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取撤机步骤后需检测有关指标，对病人的撤机反应作出评价。原则上应在病人能够耐受的前提下尽可能快地撤除机械通气，但务必以不引起呼吸、循环功能的恶化和呼吸肌疲劳过度为宜，必要时及时恢复有效的机械通气。哮喘发作的病人机械通气所需时间短(数小时到数天)，常可以迅速撤离，其方法简单而且易于成功。

　　4 小结

　　有创呼吸机是治疗危重症哮喘的一种重要手段，可为其他治疗赢得时间，对于危重型哮喘病人早期机械通气可以有效减少病人的死亡率。

【参考文献】
  　　[1] 崔莹,张晓卫.机械通气在危重症哮喘抢救治疗中的应用[J].中国全科医学,2007(4):47.

　　[2] 吴大伟.危重度哮喘的抢救和预防[J].哮喘病学,2005(6):1.

　　[3] 田亚丽,李继萍.支气管哮喘病人居家护理研究进展[J].护理研究，2009,23(4B):943944.

　　[4] 张焱林,杜超英,吴晓玲.支气管哮喘病人使用定量吸入剂的调查分析[J].护理研究，2009,23(5A):11621163.

　　[5] 吴彩文.伏九贴防治哮喘的护理[J].护理研究，2009,23(suppl.1):133134.