作者：王 萍　    作者单位：210011，南京医科大学第二附属医院

【关键词】  脑梗死;恶性大脑中动脉梗死;护理

　恶性大脑中动脉梗死(malignant middle cerebral artery infarction，mMCAI)是大脑中动脉起始部或颈内动脉远端闭塞后，短期内不能建立有效的侧支循环，出现大脑中动脉供血区急性大面积脑梗死。病死率在38%～80%，主要的死亡原因是严重的脑水肿引起脑疝，进而导致中枢性呼吸循环衰竭。恶性大脑中动脉梗死时脑水肿非常明显，常规降颅压药物难以有效减轻脑水肿，需行去骨瓣减压术，但病死率仍有4.8%～34.0%[1]。我院神经内科2008年4月—2010年4月收治的26例恶性大脑中动脉梗死治疗效果较好。现将治疗恶性大脑中动脉梗死的观察和护理介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2008年4月—2010年4月收治的26例恶性大脑中动脉梗死病人，其中男15例，女11例;年龄52岁～96岁(74.2岁±11.2岁)。

　　1.2 临床特点

　　病例的诊断：①依据全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并行头颅CT或MRI检查确诊的大脑中动脉或颈内动脉闭塞引起的大脑中动脉供血区急性大面积脑梗死病人[2];②依据2000年广州全国脑血管病专题研讨会制定的《脑卒中的分型分期治疗(建议草案)》，大面积脑梗死定义为梗死灶最大直径大于5 cm，并同时累及2个或2个以上脑叶;③发病24 h内入院。排除标准：进行了手术治疗[3]。

　　1.3 治疗方法

　　于起病后24 h内添加丙戊酸钠治疗，用丙戊酸钠 0.6 g/d，分3次口服或德巴金0.5 g/d顿服。其他基本用药和既往恶性大脑中动脉梗死治疗相同，甘油果糖、甘露醇脱水降颅压，阿司匹林抗栓，依达拉奉保护神经细胞，曲克芦丁或三七总皂苷制剂等改善脑供血，同时对症支持治疗。

　　2 观察和护理

　　2.1 一般护理

　　入院后为病人创造一个安静、安全、整洁、舒适的住院环境，进行入院宣教、饮食指导、安全护理，及时建立两条输液通路，并保证输液通路畅通。准确、及时遵医嘱进行常规检查、治疗。

　　2.2 心理护理

　　恶性大脑中动脉梗死具有危险性大，预后差，后遗症多的特点。一旦患病，病人本人、家庭、亲友、同事都感到非常担忧。病人会出现忧郁、焦虑、烦躁、愤怒、易激动等复杂心理状态。在护理过程中，护士的言行、态度、仪表都影响着病人的情绪，应细心观察病人情绪变化，及时进行心理护理。给病人讲解所患疾病的有关知识及注意事项，使病人树立起战胜疾病的信心。

　　2.3 病情监测

　　严密观察有无颅内压增高的症状和体征，如头痛、血压增高、意识、瞳孔等改变。对心律失常或血压不稳定者,床边24 h ECG监测，注意观察生命体征及语言、肢体肌力等情况，随时向医生汇报病人的情况，及时采取有效的治疗措施，防止脑疝的发生。

　　2.4 保持呼吸道通畅

　　平卧位时头偏向一侧，防止呕吐物及痰液堵塞呼吸道引起窒息，鼻导管吸氧，氧流量2 L/min～4 L/min,定时给病人变换体位和叩背。对于病情允许的病人，抬高头部30 °;痰液黏稠者,予雾化吸入，以稀释痰液便于排出;每日口腔护理2次，保持口腔洁净、无异味。严重低氧血症或高碳酸血症易于误吸的高危人群( GCS ≤8)，应考虑早期气管插管。

　　2.5 用药及输液护理

　　应在健侧肢体进行输液穿刺，以便观察患侧肢体的肌力情况，用药的时间、剂量应精确。定期检测丙戊酸钠药物浓度及肝功能，观察药物的不良反应，如肥胖、震颤、毛发减少、踝肿胀、嗜睡等。

　　2.6 保证营养供给

　　指导病人进食低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素、易消化食物;对有吞咽困难的病人，给予软食或半流质饮食，从健侧缓慢喂入，必要时鼻饲流质饮食。同时应戒烟酒;避免用力排便，保持大便通畅。个别病人因进食困难易出现营养不良和水电解质紊乱，应注意观察病人进食、进水情况，并做好出入量的监测，观察有无心力衰竭、肾衰竭的症状和体征。

　　2.7 泌尿系统感染

　　泌尿系统感染率高达40%[4]。对于需留置导尿的病人，插管时严格无菌技术操作,采用抗反流密闭式引流系统，鼓励每日饮水2 000 mL～3 000 mL，保持会阴、尿道口清洁，注意观察病人尿液的颜色、量，如症状缓解、病人意识恢复以及可自行排尿的病人，及时拔除尿管，减少院内感染的几率。定期做尿常规检查及尿液细菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。

　　2.8 压疮护理

　　保持床单清洁、平整干燥;定时翻身,翻身时动作轻柔,皮肤皱褶处涂以爽身粉;骨突出部位垫以软棉垫，卧气垫床,气垫褥充气为50%～70%，充气太满易使皮肤受压。禁在患肢处放置热水袋保暖,防止烫伤。

　　2.9 功能锻炼

　　病人生命体征平稳，48 h后即可进行功能锻炼。早期可根据病人情况，肢体做伸、屈、举、推的动作，保持肢体功能位置,防止肌肉萎缩、强直、畸形。待肢力恢复时,鼓励病人在床上主动活动,然后指导和搀扶病人行站立、迈步、上下台阶等训练，活动量由小至大逐渐适应,直到独立行走。每日数次，每次15 min。吞咽功能障碍时，可采用针灸、按摩、推拿等方法促使康复。语言功能障碍时，医护人员对病人应关心、同情，切忌把病人说错的话当笑话，要耐心地从单词、短语和他所熟悉的教起，教他说话、回忆，并逐步训练，病人可以逐渐恢复。

　　3 体会

　　恶性大脑中动脉梗死由于脑组织受损严重，病死率和致残率高。而能够得到及时可靠的药物治疗、细心周到的护理、清淡饮食的调节、坚持功能康复训练、控制好血压、血脂等危险因素，后遗症症状均会得到不同程度的改善，甚至可以达到生活完全自理的理想状态。因此，护理工作对恶性大脑中动脉梗死的恢复至关重要。

【参考文献】
  　[1] 崔敏，张晓琴，陈文军.大脑中动脉供血区大面积脑梗死病人出现致死性脑水肿的早期预测因素[J].卒中与神经疾病，2007，14(2):8284.

　　[2] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379380.

　　[3] 黄训如，郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗(建议草案) [J].中国神经精神疾病杂志，2001，27(1)：7375.

　　[4] Silver FL，Norris JW，Riski JE，et al.Aspiration following stroke：A prospective review[J].Troke，1984(15)：492496.