作者：陈 勇,杨莉红    作者单位：030013，山西省中西医结合医院;杨莉红工作单位：030013，山西省中西医结合医院

【关键词】  血液透析;干体重;护理

随着血液净化技术的进步及应用的普及，尿毒症病人长期存活成为可能,如何提高维持性血液透析病人的透析质量，以提高病人的生存质量，是从事血液净化工作的医护人员面临的一个重要课题。临床上经常遇到容量超负荷引发心力衰竭或超滤过量导致低血压的病人，容量超负荷引发心力衰竭则严重影响病人生活质量，增加住院费用。透析中低血压轻则影响病人的透析充分性[1]，重则危及病人生命。因此，现就如何设定、保持合理的干体重，达到充分透析，进行初步探讨。

　　1 干体重的设定

　　1.1 干体重的定义及意义

　　干体重是指病人在透析后既无水潴留，也无脱水现象的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重。在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感，若干体重设定过高，病人体内存在过多水分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡觉不能平卧，甚至有急性左心衰竭等症状;血容量过多，心排血量增加，致使高血压难以控制。反之，若干体重设定过低，病人在透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功能的保护。

　　要提高病人的生存质量，预防透析并发症，首先要做到透析充分，而干体重则是评价透析充分与否的基本指标之一，及时而准确地为病人设定合理的干体重非常重要。但是干体重的评价没有明确的客观指标，尤其是初次进入血液透析的病人，更多地依靠护士根据病人的症状、体征如有无胸闷、憋气及颜面、下肢水肿、颈静脉充盈、肺部啰音等情况来判断是否有容量负荷过重。透析中应勤观察病人的透析反应，如有无打呵欠、视物模糊、乏力、抽筋等表现，以期早发现透析中低血压。另外，在线血容量监测能实时有效地提供血液透析病人相对血容量的信息，对改善血流动力学的稳定性、提高透析安全具有指导意义，因此，监测血液透析中相对血容量的变化可以帮助合理设定病人的干体重，减少透析中低血压的发生[2]。

　　理想的干体重必须循序渐进，经过一段较长时间的透析治疗而得到，达到干体重时间的长短则因病人病情的状况、对透析治疗的反应、医嘱的依从性等不同而差异较大，短则数周，长则数月甚至半年以上才能使病人逐步达到理想的干体重。要注意的是标准体重不代表干体重，干体重也并非一成不变，常因病人的身体情况、饮食、营养、气候变化而有所变化。临床上经常见到因食欲降低、生活贫困而摄入不足、营养不良，或因疾病的进展导致干体重不断下降;反之，透析比较充分，营养有保障的病人随着肌肉量的增长而干体重则逐渐增加。

　　1.2 透析间期干体重的控制

　　维持性血液透析病人透析间期体重普遍增长过多，严重影响透析质量。有报道，63.31%病人透析间期体重增长大于干体重的5.00%，能够合理控制体重增加的仅占36.63%。造成透析间期干体重控制不佳的主要原因是与透析开始时尿量多少(或残存肾功能情况)、饮食结构、经济负担、透析间期的长短、遵医行为等有关[3]。为此，病人从进入血液透析前开始就给予透析有关知识的指导，要求病人透析间期每日固定清晨起床后自测体重，排除饮食、衣服变化的影响，每天体重增加不超过1 kg。要求病人纠正不良饮食习惯，如改含水量多的稀饭、面条等主食为馒头、干饭。有尿者测24 h尿量，每日入液量应为尿量加500 mL;无尿者必须严格控制水钠摄入量。体重在两次透析间期的增加不超过干体重的3%～5%。

　　2 护理

　　2.1 加强科普宣教及透析指导

　　要让病人或家属了解透析的主要作用(脱毒、脱水)、透析充分性的含义、如何达到充分透析，指导病人正确认识干体重的概念和重要意义，使病人接受并配合医护人员控制好透析间期体重的增加。有些病人在透析间期不能很好地控制体重，与透析知识的缺乏、认识上的误区有关，在对病人进行透析科普知识的教育后，病人能保持较低的体重增长。多数病人经过一定时间的透析后能摸索出自己所能耐受的最大脱水量，因此能够加强摄水、饮食的管理，力争每次透析达到理想的干体重。

　　2.2 心理调护及人文关怀

　　培养病人对血液透析正确的观念，血液透析仅能代替部分肾脏功能，不能根治尿毒症，但是合理透析治疗配合药物、营养、运动，能提高生存质量，以此增强病人生存的信念。针对首次透析病人往往易产生恐惧、悲观、失望的心理，护理人员应做好心理护理，向病人介绍科室的规模、特色，尤其是先进的技术、规范的管理以及其他病人的成功经验，将透析效果好、生存质量高的病人作为其他病人的榜样，以增强病人的信心，积极配合透析治疗。应强调人文关怀，以病人及病人的利益和需求为中心，为病人提供包括生理、心理、社会、文化等方面的护理服务及护理教育[4]。

　　2.3 保护残存肾功能

　　残存肾功能是指肾组织毁损后健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能。研究表明，残存肾功能不仅有利于维持水、电解质平衡和中分子毒素的清除，而且有助于改善贫血、减少营养不良炎症动脉粥样硬化综合征和心血管事件的发生。残存肾功能更是影响透析病人生活质量和生存率的独立危险因素。因此，为更好地保护病人残存肾功能，应选择高通量及生物相容性较好的透析器，使用符合长期透析要求的纯净水，根据病人的经济能力尽量多做透析滤过，尤其应避免透析过程血流动力学的大起大落，最大限度地降低透析中低血压的发生率，因透析中低血压是残存肾功能丢失的重要原因。其他措施如使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物及人工虫草制剂等中成药控制血压、减少尿蛋白的排泄，避免使用肾毒性药物等。

　　2.4 充分透析，避免透析急性并发症的发生

　　透析不充分会增加病人并发症及病死率，推荐使用高通量透析膜，保护病人的残存肾功能，强调容量、干体重及血压的良好控制。最大限度改善透析充分性条件：保证透析时间是提高透析充分性的绝对条件;提高血流量及透析液流量，并使两者流量相匹配;减少血管通路血液再循环量;避免透析器内凝血导致血室内容量降低;透析中运动(如蹬脚踏器运动)，可以增加小分子物质的清除率。

　　2.5 营养指导

　　维持性血液透析病人存在多种营养素代谢紊乱及营养不良，通过个别指导、集体讲解及发放书籍资料等方式，对病人进行有关营养知识的健康教育，使其了解自身的营养需求及获得方式，即使其了解热能、蛋白质等需求状况及日常各种食物中的营养成分及水分含量。每隔1个月～3个月测量病人体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度，检测血清白蛋白、前白蛋白、血清胆固醇，采用主观综合营养评估(SGA)，综合分析，客观评估病人的营养状态，使维持性血液透析病人改变不合理饮食而习惯，遵从透析饮食，防止出现营养不良或高蛋白质饮食而加重残存肾功能的损失。提高对维持性血液透析病人营养治疗的管理水平，能够提高病人生活质量及改善预后。

　　3 小结

　　保持病人合理的干体重，达到充分透析，是一项艰巨、综合性强的工作，需要血液净化医务人员不断提高业务水平，加强监护责任心，积极主动地对血液透析病人及家属做好宣教工作，使病人能充分认识自己所患疾病的特点，从而养成良好的行为和生活方式，减少或消除影响健康的危险因素，从而使病人的舒适度和依从性达到最佳状态。

【参考文献】
  　　[1] 倪兆慧.血液透析相关低血压的防治[J].中华肾脏病杂志，2007，23(8)：489491.

　　[2] 徐太静，郑美芬，严海东，等.在线血容量监测在血液透析患者个体化治疗中的应用[J].中国血液净化，2008，7(4)：175178.

　　[3] 张敬丽，薛少玲，王晶，等.血液透析间期体重增长过多原因的调查分析[J].现代护理，2004，10(4)：309311.

　　[4] 王饶萍，成守珍，黄卓燕.对血液透析患者实施人文关怀的护理体会[J].护理实践与研究，2008，5(8)：7778.