作者：冯月华，高丽萍，马志英　    作者单位：037006，山西省大同市第五人民医院

【关键词】  肾结石;经皮肾镜;并发症;护理

　肾结石是一种常见病、多发病,近年来肾结石发病率正呈不断上升的趋势。肾结石治疗的传统方法主要有药物治疗、体外震波碎石(ESWL)、开放手术治疗等。药物治疗仅用于结石较小者(小于0.6 cm);体外震波碎石仅适应于单个小结石(直径小于1 cm)和肾功能正常者;开放手术取石由于损伤和痛苦大、出血多、副反应大、恢复慢，目前已被新的现代微创技术——经皮肾镜取石术取代。经皮肾镜取石术对病人创伤小、痛苦小，病人能短期内恢复正常的生活和工作，因而很快得到推广[1]，但并发症较多，因此做好并发症的观察及护理非常重要。现将护理报告如下。

　　1 临床资料

　　我科2008年6月—2010年6月收治肾结石病人28例，其中男17例，女11例;年龄31岁～63岁，平均42.4岁;左肾结石18例，右肾结石10例;单发16例，多发性结石12例;术前分别经B超、腹部平片检查(KUB)、静脉尿路造影(IVP)和CT检查确诊，结石直径1.4 cm～5.3 cm;均有不同程度的肾积水。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理

　　由于经皮肾镜是我科开展的一项新技术，病人对新技术缺乏了解,怀疑手术效果,担心麻醉意外的发生,会产生一定的紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。针对这种情况，护士应耐心疏导病人，同时加强健康教育，加强与病人沟通，讲解该手术与常规开放手术对比的优越性，使病人了解该手术的方法和治疗效果。重点指导术中、术后注意事项，介绍成功治愈病例，鼓励病人消除顾虑，以良好心态积极配合手术。

　　2.1.2 术前准备

　　术前行KUB、IVP、双肾CT、发射单光子计算机断层扫描(ECT)检查明确诊断并了解双肾功能，行血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查，以确认病人能否耐受麻醉及手术。做好备皮、配血、皮试、 肠道准备，术前12 h禁食，6 h禁饮，手术前晚及手术当日清晨清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术观察及效果。高血压病人应将血压控制在正常范围内。

　　2.1.3 控制及预防感染

　　活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。因此，围术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验，并使用抗生素控制感染。术前常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症发生。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 观察生命体征

　　术后给病人吸氧，密切观察血压、脉搏、心率、血氧饱和度，每隔30 min记录1次，如发现脉搏增快、血压下降提示有出血的可能，应及时报告医生。平稳后改为2 h 1次，24 h后无异常改为每天2次或3次。遵医嘱给予补液，维持水电解质平衡，应用抗生素控制感染，常规给予止血药物预防出血，术后禁食，待肠蠕动恢复后，给予流质饮食并逐步改为普通饮食。嘱病人多饮水以增加尿量，利于碎石排出。

　　2.2.2 留置导尿管护理

　　保持尿液引流通畅，妥善固定尿管，防止管道受压、扭曲、堵塞，引流管和集尿袋的位置不超过耻骨联合，防止逆行感染。持续开放尿管，减轻膀胱内压，减少尿液反流。1 d～3 d更换引流袋1次，保持会阴部清洁，用0.5% 碘伏棉球消毒尿道口，每天2次。鼓励病人多饮水，以起到生理性膀胱冲洗的作用。术后5 d～7 d拔除导尿管，拔管前夹闭尿管1 d或2 d，夹管期间定时放尿。本组病人留置尿管期间无尿路感染发生。

　　2.2.3 双“J”管的护理

　　术后常规留置双“J”管4周～6周，起到引流、支撑作用，同时也可防止血块或碎石颗粒造成输尿管阻塞，防止输尿管黏膜损伤、水肿而引起粘连。留置双“J”管常会出现患侧腰部不适及尿路刺激症状等，主要与双“J”管刺激及置入后输尿管开口抗反流机制消失、尿液反流水平增高等因素有关。护理人员应做好解释工作，避免病人情绪紧张。嘱病人多饮水以增加尿量，遵医嘱给予抗感染、止血、解痉治疗，症状多在拔除双“J”管后自行消失。

　　2.2.4 肾造瘘管的护理

　　术后常规留置肾造瘘管。肾造瘘管应妥善固定在床旁，防止扭曲、脱落，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质。如引流液为鲜红色，应及时夹闭肾造瘘管，立即通知医生处理。如果出现造瘘管引流不畅时，可在无菌操作下以适当压力(1 kPa～2 kPa)、生理盐水5 mL～10 mL冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤。本组4例因术后出血块堵塞肾造瘘管，应用此方法冲洗后通畅。肾造瘘管一般保留5 d～10 d，待尿液转清、体温正常后，行KUB后如无较大结石残留可夹管24 h～48 h，如无腰部胀痛、发热、漏尿等症状，即可拔除肾造瘘管。如术后持续血尿，则可延长拔管时间，或根据复查时KUB决定是否继续保留肾造瘘管以进行Ⅱ期取石手术。本组病人无因结石残留行Ⅱ期手术。

　　2.3 并发症的观察及护理

　　2.3.1 血尿

　　术后2 d或3 d常有淡红色尿液，一般不需特殊处理，做好不同段的尿色对比，如血尿进行性加重，警惕出血的发生，应及时报告医生，遵医嘱应夹闭肾造瘘管5 min～10 min，利用升高的肾内压止血[2]，同时积极予以止血药物治疗。保持造瘘管的引流通畅，严防堵塞。每隔1 h～2 h挤捏1次，发现造瘘管周围漏尿、敷料潮湿，应考虑管是否堵塞。用生理盐水缓慢低压冲洗肾造瘘管直至通畅。肾造瘘管应固定牢靠，避免脱落。

　　2.3.2 发热与感染

　　术后发热的原因除可能因尿路已存在的感染外，还与手术造成肾盂压力高、手术时间长、冲洗及输尿管逆行插管有关。应注意监测体温的变化，选用敏感抗生素，加强抗感染治疗，同时鼓励病人多饮水，并保持引流的通畅。高热时采取降温措施。

　　2.3.3 漏尿

　　漏尿多为引流不畅所致。严密观察造瘘口周围有无漏尿，敷料有无渗湿， 如有渗湿应及时更换。询问病人术侧有无胀痛等症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生。一般肾造瘘管不主张冲洗，若堵管时可在无菌操作下慎行低压冲洗，用力适度以免损伤肾脏。肾造瘘管留置5 d～10 d，待尿液转清、体温正常后行夹管试验，若无发热、肾区胀痛、漏尿等情况即可拔管。

　　2.3.4 周围脏器损伤

　　如经皮肾穿刺在第10肋间以上，容易损伤胸膜，术后严密观察呼吸情况，如出现胸闷、呼吸困难，必须拍摄胸部X线片或行胸部CT检查，以确认是否合并血气胸，必要时给予胸腔闭式引流。本组无此并发症发生。

　　2.4 出院指导

　　嘱病人注意休息，1个月内避免剧烈运动，半年内不能从事重体力劳动。鼓励病人大量饮水，每天保持2 000 mL～3 000 mL，每次入睡前饮水200 mL，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积[3]。告诉病人勤排尿，勿憋尿。指导病人合理饮食，少食富含钙及草酸盐的食物，如菠菜、苋菜、动物内脏等，预防结石复发。嘱病人避免突然下蹲、起立等动作，以防止双“J”管移位。提醒病人4周后必须及时返院拔除双“J”管，并说明不按时拔管的危害。若出现明显血尿、发热等症状应及时就诊。

　　3 小结

　　随着腔镜手术的迅速发展，腔内碎石已经成为多数尿路结石的首选治疗方案，充分的术前护理准备是手术顺利进行的保障。经皮肾镜碎石术是我科开展的新技术项目之一，通过术前、术后精心的护理，28例病人手术成功，效果满意。通过全面观察病情变化，对各种并发症做到及时发现，妥善处理，及时汇报医生，并与病人及家属及时有效沟通，做好心理疏导，安抚病人，最大限度地减轻了病人的痛苦，提高了治愈率和满意度。

【参考文献】
  　[1] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：654.

　　[2] 陈善勤，王学华，万旭辉，等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗铸型结石8例[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(11):636637.

　　[3] 邱玲.多通道经皮肾输尿管镜取石治疗复杂肾结石的护理体会[J].中华护理杂志，2003，38(7)：539.