作者：陈 悦，李 燕    作者单位：210012，南京医科大学附属南京第一医院

【摘要】  [目的]探讨下肢深静脉血栓形成(DVT)的高危因素及危险等级对预防性治疗与护理的临床意义。[方法]按照下肢深静脉血栓形成的危险等级对病人进行预防和护理，并对介入治疗的病人进行专科护理。[结果]极高危组病人临时性下腔静脉滤过器的置入对预防致命性肺动脉栓塞有重要作用。高危组和中危组病人可以选择机械性预防加药物　预防。低危组术后机体有效的活动即可降低发病率。[结论]护理人员在DVT预防工作中担负着重要任务，掌握预防方法有助于降低DVT的发病率。

【关键词】  深静脉血栓;危险因素;护理

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)属静脉回流障碍性疾病。近年来，随着诊断水平和对疾病认识的提高，其发病率呈逐年增高趋势。单纯的抗凝治疗和外科手术取栓治疗的疗效受到人们的重视[1]。由于深静脉血栓可并发致命性肺动脉栓塞和血栓形成后综合征(PTS)，影响病人生活质量因此对治疗DVT和预防PTS应强调综合性的防治。我科2009年1月—2009年11月共收治DVT病人102例，其中男54例，女48例;年龄31岁～74岁，平均58岁;临床表现为下肢肿胀、疼痛、麻木、肢端青紫、淤血，皮温升高，严　重者皮肤水肿，形成水疱、渗液、渗血。

　　1 DVT发生的危险因素

　　DVT的早期发现、及时治疗和积极预防是降低PTS发病率的关键。但由于DVT起病隐匿，病人通常不及时就诊以及医生对该病认识有局限而延误治疗的最佳时机，经典的Virchow理论认为，血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素，任何外界的危险因素最终都通过这3个中的一个或多个因素引发血栓形成。引起VT的危险因素：①下肢矫形手术以及脊髓损伤是引起DVT高发的主要原因。②骨盆、髋骨以及长骨骨折。③多发性创伤。④恶性肿瘤。⑤化疗会增加DVT的发病率。⑥有DVT病史的病人再次发病的危险性明显增加。⑦遗传因素如抗凝血酶缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、APC抵抗以及高同型半胱氨酸血症。⑧年龄和发病率存在正相关。DVT最常累及股静脉、髂静脉，其次是胫后静脉以及大、小隐静脉。

　　针对以上的危险因素，美国胸科医师协会提出DVT危险等级：①极高危级：≥40岁的病人行大手术，同时伴有已知的DVT病史、癌症或血液高凝状态，膝关节或髋关节置换术后，髋关节骨折术后，较大的创伤，脊髓束的损伤。②高危组：≥60岁的病人行中型手术，伴或不伴有临床危险因素;≥40岁的病人行大型手术，伴或不伴有临床危险因素;③中危组：40岁～60岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素;<40岁的病人行大手术，没有临床危险因素;④低危组：<40岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素。

　　2 DVT的预防

　　2.1 极高危组病人 采用置入临时性下腔静脉滤过器预防致命性肺动脉栓塞的发生越来越多的被医师和病人选择。一旦肺动脉栓塞发生的危险性解除或者降低后，可转为高危组病人的预防。

　　2.2 高危组病人可以选择机械性预防加药物预防 弹力袜是一种简单的机械性预防方法，弹力袜自上而下地对下肢产生循序递减的压力，可促进下肢浅静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉淤血。弹力袜的大小必须合乎病人腿部的周径，测量方法：在患肢肿胀消除后，让病人躺在床上测量，通常测量踝部和小腿的周径和膝下3.3 cm或腹股沟下3.3 cm至足底的长度。向病人详细讲解如何正确穿着弹力袜，先将弹力袜从头卷至足趾，放入双手，手掌撑开，尽量使足趾深入袜卷，然后以拇指为引导，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和小腿，到达应至之处。

　　其次使用间歇气体压迫装置，这是一种非侵入性预防DVT的方法，通过加快下肢静脉回流的速度来减缓静脉淤滞的程度。将2个可充气的袖带固定在小腿部，通过间歇　充气模仿骨骼肌的泵血功能。非下肢损伤的病人使用间歇气体压迫装置预防DVT是一种有效的方法。护理人员在使用时必须确保充气袖带放置正确，并定时解除袖带，检查皮肤有无红肿和损伤。

　　普通肝素和低分子肝素是常用的药物预防，在中危组、高危组和极高危组病人中单独使用或者配合机械性预防使用都有理想的效果。普通肝素和低分子肝素引发出血倾向一直存在争议，目前倾向于低分子肝素引发的出血倾向较低。因此，护理人员要密要观察病人用药后的出血情况，按医嘱安全剂量使用，一般使用到病人能够离床活动为止。如果住院时间大于2周，病人也不再有出血倾向或者不再接受手术，可以考虑口服抗凝剂。华法林是一种口服抗凝剂，可以作为长期抗凝和预防DVT再发使用。口服华法林后一般要求病人每3 d～7 d监测血药浓度，以达到国际标准比率2.0～3.0。

　　2.3 中危组病人 在术后活动的基础上可以视自身情况增加机械性预防，如果不适合机械性预防，可在没有抗凝禁忌证前提下选择药物抗凝。

　　2.4 低危组的病人 术后有效的活动即可降低发病率。

　　3 护理

　　3.1 健康宣教 护理人员应告知病人术后早期活动对于预防DVT的重要性，鼓励病人术后尽早进行功能锻炼，在饮食和生活方面要劝导吸烟病人戒烟，肥胖病人避免高胆固醇饮食，多饮水，多运动。殷晓红等[2]采用包括定时翻身、主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩、早期活动等综合护理措施，对96例行人工关节置换术的病人进行护理，DVT的发病率仅为3.95%效果较好。

　　3.2 早期离床活动 伴或不伴有临床风险因素的所有手术病人都可以选择早期离床活动来预防DVT。早期离床活动是40岁以下DVT高危人群的非药物预防的最佳选择，住院病人可以练习下床站立及行走，循序渐进地增加活动量，预防DVT的发生。

　　3.3 患肢护理 急性期病人为控制水肿减轻疼痛，应卧床休息，抬高患肢20°～30°不要使膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流。注意患肢保暖，室温保持25 ℃左右，　

　　3.4 介入治疗中的护理 下腔静脉滤过器置入术前应对病人进行心理护理：耐心介绍放置　滤过器的目的、方法、基本操作过程、术中注意事项以及可能出现的并发症，使病人比较详细的了解整个治疗过程，消除其恐惧、焦虑心理，积极配合治疗和护理。术中严密观察病人的反应(向血管内注入对比剂可能发生局部或全身发热感及过敏反应等)。术后进行生活护理并对穿刺部位、肢体血运循环和周径情况进行观察以及对呼吸困难、胸痛等肺动脉栓塞症状的观察。

　　溶栓的病人还要特别注意对溶栓导管的护理和溶栓并发症(出血)的观察。拔出导管后，穿刺点砂袋压迫2 h～4 h，注意观察有无渗血、肿胀，患肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动、足趾活动情况。

　　综上所述，护理人员在DVT预防工作中担负着重要任务，掌握DVT的发病机理及高危因素，对病人实施健康教育，使其认识到预防DVT的重要性，并掌握预防方法，从而降低DVT的发病率。

【参考文献】
  　[1] 顾建平.加强下肢静脉病变的影像诊断和介入治疗研究[J].介入放射学杂志，2008，17(1)：13.

　　[2] 殷晓红.预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J].中华护理杂志，2001，36(5)：330.