作者：曲慧利，李 娜，郑学风    作者单位：266100，青岛大学医学院附属医院

【摘要】  总结15例乳腺癌病人经颈外静脉置入中心静脉导管的护理体会，提出在病人肘部血管条件差，且无B型超声引导下赛丁格穿刺技术水平的情况下，或对于双侧乳腺癌病人，经颈外静脉置入中心静脉导管，可有效解决化疗病人的输液问题。

【关键词】  PICC;颈外静脉;乳腺癌;护理

经外周静脉中心置管(PICC)已广泛应用于临床，它特别适用于肿瘤化疗病人。由于乳腺癌手术的特殊性,术后化疗病人PICC置管常规选择健侧肘部静脉，但因血管选择范围局限，或部分病人已行外周静脉化疗，造成上肢血管硬化狭窄，经肘部选择合适的穿刺血管较难，部分病人为双侧乳腺癌，经上肢置管相对禁忌。2007年8月—2009年3月我科尝试经颈外静脉置PICC导管15例,取得较满意效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 15例病人均为乳腺癌术后化疗病人,平均年龄43.1岁，其中6例病人为双侧乳癌首次化疗即选颈外静脉置管，7例病人已在外院行1周期～2周期化疗后，前臂肿胀、血管硬化，肘部已无合适穿刺血管，2例为肘部静脉置管穿刺失败后征得病人同意改为颈外静脉置管,留置时间45 d～158 d。

　　1.2 材料 15例病人全部选用美国巴德三向瓣膜式4.0FR导管，导管长度60 cm，导管置入长度16 cm～20 cm,连接正压接头。

　　1.3 方法 病人取仰卧位，肩部垫高20 cm，尽可能选右侧路径穿刺，头偏向对侧，使颈外静脉充盈良好。测量穿刺点距右胸锁关节下第三肋间的距离，常规消毒穿刺侧颈部皮肤，范围以穿刺点为中心10 cm,戴无菌手套,铺洞巾，穿刺针连接5 mL充满无菌生理盐水注射器,嘱病人屏气，再度充盈颈外静脉，沿颈外静脉走向由内向外穿刺,避开静脉窦，有突破感后抽回血,送套管,拔出针芯，送导管至测定长度,退出针鞘，抽回血确认导管在血管内后推注生理盐水10 mL，连接肝素帽,无菌治疗巾包裹。经胸部X线照射，确认导管头端位于上腔静脉合适位置后撤导丝，修剪导管,连接正压接头,脉冲式推注生理盐水10mL,妥善固定。

　　2 体会

　　2.1 置管成功率高 颈外静脉为颈部最粗大浅静脉，在耳垂下方由下颌后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉汇合而成，注入锁骨下静脉或静脉角，位置表浅恒定[1]，视野暴露清楚，穿刺简单、安全，由于管腔粗，穿刺点距上腔静脉距离又短，送管顺利，上述15例病人均一次性置管成功。

　　2.2 留置期间并发症情况 有资料报道，颈外静脉穿刺置管较肘部置管并发症少，但留置时间短[2]，本组15例病人中无常见机械性静脉炎、感染、肉芽增生及静脉血栓等并发症发生，其中13例病人顺利完成化疗，1例病人因化疗后血象低，并发疱疹病毒感染，不能耐受敷贴固定，于第七周期化疗结束后要求拔管,1例病人完成第5周期化疗后回家因导管护理不当自行脱管。全部病例拔管时导管内均无血栓形成。

　　2.3 对生活质量的影响 乳癌术后至少3个月内患肢功能会受影响,病人居家生活需依靠健肢活动，经肘部置管后，多数病人会有运动恐惧感,置管侧上肢处于被动，由于双上肢功能同时受限，作为家庭主妇,部分病人认为基本家居工作难以应对，生活质量受影响,特别是感到自身生存价值降低，可能产生消极心理。颈外静脉置管可避免影响健肢功能,满足病人家居工作成就感,提升病人自信心，缓解心理压力,提高生活质量，病人满意度较高。

　　3 讨论

　　经外周进行中心静脉置管已作为常规应用于恶性肿瘤化疗病人，成为静脉化疗的主要输液途径。B型超声引导下赛丁格技术的开展解决了肘部血管困难病人的化疗难题，但对于双侧乳腺癌及未开展赛丁格技术的病人，经颈外静脉置管，可有效避免化疗药物造成的血管损伤，达到化疗药物的最大利用度。由于颈外静脉解剖较复杂，个体差异较大，需要护理人员选择合适的病例，掌握较高的穿刺技术，避免置管过程中发生相关并发症。因置入的导管较短，护理不当易发生感染和脱管，应严格掌握导管护理方法，选择透气好、黏性高，弹性好的敷贴，有效固定导管并阻隔外来细菌，形成保护屏障[3]，防止因敷贴过敏形成水疱造成严重感染，指导病人作好化疗间歇期导管的护理，夏季常规每周更换敷贴2次，以避免或减少穿刺点感染，保证病人舒适。另外,经颈内静脉置管化疗,应采取坐位输液,以利于药液迅速进入上腔静脉,减少头部血流药物浓度,防止病人头疼，减轻脱发等。

【参考文献】
  　[1] 崔慧先.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2008：195196.

　　[2] 韦桂源，黄芳艳，谭耀坤,等.经颈外静脉与上肢静脉置中心静脉导管比较[J].右江民族医学院学报，2007，29(5)：778779.

　　[3] 陈伟芬，程永红，朱华,等.肿瘤病人经颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究[J].中国实用护理杂志，2004，20(5)：45.