作者：王小红，黄 飘    作者单位：525100，广东省化州市人民医院

【摘要】  [目的]探讨剖宫产后再次妊娠合理分娩方式的选择，进一步提高产科质量。[方法]对132例剖宫产后再次妊娠分娩孕妇的分娩方式资料进行回顾性总结分析。[结果]132例中选择阴道试产74例，成功率74.32%。阴道分娩组与再次剖宫产组对新生儿影响比较差异无统计学意义(P>0.05)，而产妇产褥感染等指标比较，再次剖宫产组均较阴道分娩组高，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]针对剖宫产术后再次妊娠分娩，要对产妇具体情况进行综合分析，合理选择分娩方式。在能够很好地排除阴道分娩禁忌证的情况下，应给予试产机会。

【关键词】  剖宫产术;再次妊娠;分娩

近年来，世界各地剖宫产率有逐年上升的趋势,国内报道有的医院剖宫产率达到60.14%[1]。再次剖宫产率也随之增高，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者关注的话题[2]。现对我院近3年132例剖宫产术后妊娠再分娩的临床资料进行回顾性分析，以探讨再次妊娠的合理分娩方式的选择。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2007年1月—2009年12月年收治的剖宫产后再次妊娠孕妇132例。孕妇年龄25岁～40岁，平均32.3岁;孕周31周～42周，平均37.2周;再次妊娠距前次剖宫产时间1年～9年，平均3.57年。前次剖宫产术式：子宫下段剖宫产108例，子宫体剖宫产7例，术式不详17例，术后无感染史。前次剖宫产指证：胎儿窘迫39例，产程停滞26例，巨大胎儿16例，臀位18例，前置胎盘11例，胎盘早剥4例，妊娠高血压9例，骨盆狭窄畸形3例，妊娠合并内科疾病2例，先兆子宫破裂4例。

　　1.2 阴道试产指证 剖宫产后再次妊娠阴道试产的条件及适应证。前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染。前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上。前次剖宫产指证不复存在，又未出现新的剖宫产指证。此次妊娠具备阴道分娩条件，无相对头盆不称。病人愿意接受试产并了解试产阴道分娩和再次剖宫产的利弊。有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血及抢救条件。试产的禁忌证：①前次剖宫产指证依然存在。②前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段切口愈合不良或术后感染。③此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。④有2次及以上剖宫产史。⑤有严重内科合并症及产科并发症。⑥多胎妊娠或臀位。⑦病人拒绝阴道试产。⑧不具备抢救急症病人的条件。

　　1.3 方法 阴道分娩组试产过程中专人负责，密切观察产程进展，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂及时改行剖宫产。无阴道试产指证或不同意试产者均进行再次剖宫产。根据最终的分娩方式比较对新生儿及产妇的影响进行分析。

　　1.4 统计学方法 采用SPPS 11.0进行统计分析。

　　2 结果

　　74例阴道试产中，55例试产成功，成功率74.32%，其中产钳助产3例，臀位牵引术2例。阴道试产改行剖宫产术的19例中，9例宫缩乏力，1例出现先兆子宫破裂，6例出现胎儿窘迫，3例放弃试产，最终行剖宫产术77例。

　　阴道分娩组与再次剖宫产组于新生儿窒息、新生儿感染、新生儿颅内出血比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无新生儿死亡，见表1。再次剖宫产的产后出血、产褥感染、子宫切除及平均住院时间均明显高于阴道分娩组，二者比较有统计学差异(P<0.05)，见表2。表明就产妇而言，阴道分娩较剖宫产有更高的安全性。表1 两种分娩方式新生儿情况比较例表2 两种分娩方式产妇情况比较

　　3 护理

　　3.1 心理护理 由于受前次剖宫产的影响， 产妇的心理存在不同程度的障碍， 主要表现为怕痛、 担心婴儿安全。我们应合理地讲解有关试产的可行性及迫不得已下改行剖宫产的安全性，多为产妇讲一些轻松的话题， 转移其注意力。

　　3.2 术后问题的护理 对试产失败再次剖宫产者，多观察产妇疼痛程度，有无寒战、低血压及发热的情况。切口疼痛一般遵医嘱注射止痛药物，约54.05 %的产妇产生不同程度的寒战， 应与输液反应的发热反应进行区别， 一般单纯的寒战不伴有任何的阳性体征， 而发热反应则常伴有胸闷、 呼吸、 脉搏增快、 口周发绀、 体温骤增等。对于术后低血压者， 护理人员应详细了解术中出现情况及术前血压， 特别注意切口有无渗血， 阴道流血的色、 量及性质， 警惕内出血。术后 3 d体温高于38.5 ℃者， 多数由于乳汁淤积引起 ， 因此， 应积极进行母乳喂养的宣传， 对因乳腺管不畅引起的胀奶等， 可用吸奶器帮助产妇排出乳汁，经上述处理后，体温在4 h～8 h内恢复正常。

　　4 讨论

　　近年来，由于多种因素影响，剖宫产指证逐渐放宽[3]，世界各地剖宫产率均有上升趋势，围生儿死亡率却没有降低，相反，由剖宫产术带来的母婴并发症几率却有所增长[4,5]，可见剖宫产术对母婴并不是绝对安全的分娩方式。剖宫产后再次妊娠如何选择分娩方式，一直存在争议。我院对剖宫产术后再次妊娠分娩进行了选择性阴道试产，分析显示，在产后出血量、产褥感染等指标上，再次剖宫产组均高于阴道分娩组。说明在掌握好阴道试产指证，具备相应措施的情况下，阴道试产是更好的选择。据文献报道，我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35%～92%[6]，我院对剖宫产术后再次妊娠分娩阴道试产的成功率为74.32%。

　　选择阴道试产前要仔细查问前次剖宫产原因，确定前次剖宫产指证不复存在;明确本次妊娠产前检查有无胎位异常、妊娠合并症等，确定本次妊娠无新的剖宫产指证;检查骨盆情况、胎儿大小等，做好改行剖宫产的准备;试产过程中严密观察，发现状况及时改行剖宫产，这样发生母婴并发征的几率会大大降低。

　　总之，本组病例充分说明，剖宫产后再次妊娠分娩选择阴道试产切实可行，产科医务人员应摒弃传统观念，在排除阴道分娩的禁忌证后，给予阴道试产机会，降低产科并发症的发生几率，进一步提高产科质量。

【参考文献】
  　[1] 刘玲，冯小风，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡率的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1)：43.

　　[2] 杨洪波，李晶.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):56.

　　[3] 周虹,钟玲,刘建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J].实用妇产科杂志,2006,22(1):32.

　　[4] 王洋,王贵芳.重复剖宫产41例临床分析[J].中国社区医师,2005,21(6):78.

　　[5] 颜建英.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志,2004,20(6):45.

　　[6] 林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理[J].实用妇产科杂志,2006,12(1):122.