作者：吴春香，林腾珠    作者单位：363000，中国人民解放军第一七五医院

【摘要】  [目的]探讨气囊压迫止血法在颅底骨折合并鼻腔大出血病人中的应用效果与护理对策。[方法]回顾我院急诊近3年来收治的16例颅底骨折合并鼻腔大出血的急诊抢救效果。[结果]治愈13例，死亡3例。[结论]气囊导尿管止血压迫法止血疗效明显，积极有效的护理配合是提高疗效的保证。

【关键词】  气囊导尿管;颅底骨折;鼻腔大出血

外伤性颅底骨折所致的鼻腔大出血是临床处理中最棘手的问题之一。损伤部位及出血来源在鼻腔大出血的情况下，难以及时准确判断，若不尽快采取有效的预防和紧急处理措施，病人会因大量出血致休克或窒息死亡。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我科2004年1月—2007年1月共抢救颅底骨折合并鼻腔大出血病人16例，男13例，女3例;年龄15岁～56岁，平均36.2岁;致伤原因为车祸11例，高处坠落伤3例，工伤事故2例。

　　1.2 方法 采用一次性无菌气囊导尿管(16F)，先用注射器向气囊内充气10 mL检查气囊是否漏气，用无菌生理盐水冲洗气囊，用镊子将其推入鼻腔，经鼻腔、后鼻孔至咽部后，分2次注入生理盐水(注入气体容易逸出不能保持持久的压力)，总量不超过10 mL，第1次注水后将部分水囊按原方向拉入鼻腔，再次注水使水囊与后鼻孔结合得更为紧密，止血效果较好[1]，同法另一侧鼻腔置入同型号导尿管，尾部向外牵拉，保持一定牵引力，固定于鼻小柱，固定点垫纱条保护，再用碘仿纱条进行鼻腔堵塞，堵塞时间一般在48 h～72 h，取出时只需将生理盐水抽出，并从前鼻孔抽出碘仿纱条及气囊导尿管即可。

　　1.3 结果 抢救成功13例，2例因特重度颅脑损伤、呼吸循环衰竭而死亡，1例因压迫及填塞止血后仍出血不止，死于失血性休克。

　　3 护理

　　3.1 保持呼吸道通畅，有效预防窒息

　　3.1.1 体位 松解病人颈部及胸部衣扣，血压正常时，清醒病人取半坐卧位，可借助脑的重力作用压闭颅底漏口[2]，减少脑脊液或血液的流出;意识不清者抬高床头15°～30°，头偏向一侧，便于血液或分泌物流出，防误吸;有休克症状时，取去枕平卧位。

　　3.1.2 严密观察气道情况 颅底骨折鼻腔大出血时易在口、咽部部形成血凝块，易引起窒息。窒息的前驱症状有：烦躁不安，鼻翼翕动;吸气期长于呼气期;严重时出现发绀、血氧饱和度进行性下降、“三凹征”，窒息如不能尽快解除，病人会很快死亡。因此，及时评估气道情况非常重要。

　　3.1.3 尽快清除口、咽部异物 清醒病人可嘱其将血凝块及其他异物吐出，意识不清者用缠裹纱布的手指迅速掏出口腔异物，用吸引器吸尽口、咽部血液及分泌物、呕吐物，如舌后坠引起的窒息可用舌钳迅速牵出后坠舌体，必要时放置口咽通气管。

　　3.1.4 积极应用气管插管术，正确把握气管切开适应证，有效开放气道 对意识不清的病人或清醒但出血量多且来不及将血液、分泌物排出口腔者，在清除口、咽部异物的同时，马上选择气管插管，以预防窒息的发生，禁忌经鼻气管插管，对各种原因导致的无法经口插管，或能预见气管插管有困难，或一次插管失败后，则必须立即采取紧急气管切开术开放呼吸道，情况危急时必须先行环甲膜穿刺术，暂时解除窒息后再尽快施行气管切开术。

　　3.1.5 给予有效供氧 由于鼻腔填塞后阻断了鼻腔的正常呼吸和通气功能，可导致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，病人常出现头昏、头痛、胸闷、气紧等，鼻腔填塞病人采用鼻导管经口给氧方式，可直接改善鼻腔填塞后因通气模式改变而引起的缺氧状况。

　　3.2 保持有效循环 应用静脉置管针迅速建立多条静脉通道，快速补充晶体液，推注巴曲酶等止血药物，同时配血、做好输血准备。积极有效的抢救不仅为进一步的检查或手术作准备，同时也能够防止病人因低血容量性休克而出现生命危险。

　　3.3 操作中密切配合 配合医生将气囊导尿管的气囊置于后鼻孔注水，气囊注水既要完全填塞后鼻孔达到治疗的目的，又要避免将其撑破，要确保气囊在有效的状态下达到止血目的。

　　3.4 密切观察病人的生命体征 若发生休克还要注意观察意识、瞳孔、尿量及末梢循环等;观察呼吸频率、节律、呼吸困难的严重程度及呼吸状态;观察吞咽情况，若病人频繁吞咽，要注意检查气囊是否漏气或脱落，嘱其将口腔分泌物，血液轻轻吐出勿咽下，以便了解止血情况;观察气囊导尿管的固定情况，有无松动、滑脱，意识不清、烦躁的病人应有专人看护，必要时予约束上肢，防止自行拔出;还应观察前鼻孔碘仿纱条填塞是否严密、渗血。同时做好口腔护理。

　　4 讨论

　　颅底骨折原则上不应予压迫、填塞止血，但由于出血量大，如不及时止血则死于休克，失去抢救时机。我科应用了双侧鼻腔导尿管气囊压迫+碘仿纱条填塞止血，导尿管水囊可塑性好，注水后易形成与后鼻孔解剖相适应的水囊形态，且分2次注水，第1次注水后将部分水囊拉入鼻腔，再次注水使水囊与后鼻孔结合的更为紧密，止血效果较好。另外，导尿管还具备通气的功用，而大大降低了病人的窒息感。我们用此治疗方法48 h～72 h后鼻出血均停止， 但填塞后可能造成逆行性颅内感染，故早期预防感染。

　　颅底骨折合并鼻腔大出血时因出血凶猛，早期如不及时抢救死亡率高，我们在急诊黄金时间里，及时保持呼吸道通畅及抗休克，应用双侧鼻腔气囊压迫+碘仿纱条填塞进行有效的止血，疗效是肯定的，为后期治疗争取了时间。

【参考文献】
  　　[1] 张宏强.双腔导尿管治疗鼻出血42例[J].人民军医,2005，48(3)：161162.

　　[2] 涂通今.急诊神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：168169.