作者：吴远萍,陈春玲,陈玉珍    作者单位：510120，中山大学附属第二医院

【摘要】  [目的]观察低分子肝素在胎儿生长受限中的应用效果。[方法]入院后予孕妇左侧卧位，吸氧60 min,每日2次，静脉补充营养物质的同时予低分子肝素5 000 U,每日皮下注射2次，1个疗程为7 d。[结果]通过低分子肝素治疗改善孕妇血液高凝状态，降低了血液黏稠度及血管阻力，增加了胎盘血液供应，从根本上改变了宫内环境，促进了胎儿的生长发育。[结论]在治疗中加强与病人的沟通交流,得到了病人的信任和支持,在用药过程严密观察药效及不良反应,及时给病人进行疾病、用药知识及注意事项健康宣教,能更好的提高治疗效果。

【关键词】  低分子肝素;胎儿生长受限;护理

胎儿生长受限(FGR)是围生期重要的并发症之一，FGR是指孕37周后，胎儿出生体重>2500 g或低于同孕龄平均体重的两个标准差;或低于同孕龄正常体重的第10百分位数[1]。FGR病因复杂，主要包括胎儿、胎盘及母体三方面，而低分子肝素(LMWH)能降低血液黏稠度，改善胎盘血供，延长胎龄，使新生儿体重增加，促进胎儿生长发育，改善围生儿的预后，对FGR的治疗有较可靠的效果，并且低分子肝素不通过胎盘屏障，无致畸作用，对母儿都较安全[2]。本院近年来用低分子肝素与一般营养支持等治疗FGR，促进胎儿生长发育，改善围产儿预后，并在治疗FGR的过程中给予精心护理，取得满意效果。现介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2007年1月—2009年10月在我院收治胎儿生长受限孕妇36例，孕妇年龄25岁～42岁，平均33岁;其中初产妇26例，经产妇10例;头位28例，臀位8例，孕26周～34周。

　　1.2 治疗方法 治疗包括入院后左侧卧位，吸氧60 min每日2次，个体化营养指导，静脉补充营养物质如氨基酸、葡萄糖、脂溶性维生素等，同时予低分子肝素5 000 U每日皮下注射2次，1个疗程为7 d。

　　1.3 观察指标 治疗开始1周后做B超(治疗前后均为1人操作)，测BPD、宫高、腹围、体重较入院增长情况，每周测1次，追踪新生儿出生体重情况。

　　1.4 结果 36例孕妇中经阴道分娩21例，剖宫产15例，新生儿均存活。新生儿体重≥2 500 g 25例，新生儿体重≥3 000 g 6例，其中5例孕妇分娩周数为34周～36周，新生儿体重≥2 200 g。

　　2 护理

　　2.1 做好心理护理，缓解精神压力 孕妇入院后评估孕妇的心理状态，鼓励孕妇诉说心理的不悦，指导正确的应对方式。护理人员应提高沟通能力，采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧，给予耐心安抚和心理疏导，鼓励和指导家人的参与和支持。将成功的病例介绍给她们，让她们重建信心，消除其心理上的紧张情绪。帮助家属理解病人的心理状态，教会家属对孕妇进行心理疏导的方法，减少来自家庭的心理压力，鼓励和支持孕妇配合治疗。提供有利于孕妇倾诉和休息的环境，避免不良刺激。

　　2.2 加强病情观察，及时调整护理措施 孕妇人院后，护理中应重视病人主诉，加强巡视。护士应教会孕妇如何制动，并说明其意义所在，让孕妇能更很好地配合。嘱孕妇多取向左侧卧位，以改善胎盘血供情况，利于胎儿发育。密切注意胎心、胎动、体重、宫高等变化，定期行胎儿胎心电子监护，发现异常及时报告医师。并根据病情变化随时调整护理计划和实施措施。

　　2.3 加强孕妇个人营养，确保胎儿宫内生长发育 孕妇营养摄入不足或营养搭配不合理，可直接导致胎儿营养供给不足，从而发生胎儿宫内发育迟缓。因此充足的睡眠，合理的营养是确保孕妇健康，胎儿正常生长发育，安全度过妊娠期的基本要素。孕期应多进食富含蛋白质、维生素和高热量的食物，纠正偏食，与孕妇及其家人讨论食谱及烹调方法，尊重饮食嗜好。孕妇人院后给安置在舒适的房间，保持室内空气新鲜，通风良好。鼓励孕妇左侧卧位，予鼻导管给氧,每天3次,从而避免子宫，胎盘血流灌注减少，提高孕妇血氧浓度，促进胎儿生长发育。注意个人卫生，适当参加户外活动，呼吸新鲜空气，利于胎儿生长。

　　2.4 准确给药，做好用药观察,确保药物疗效 用药前仔细询问病史,排除用药禁忌证。护士必须清楚知道低分子素治疗的作用原理、用药方式及不良反应，药物使用前需与家属及孕妇进行相应的用药健康教育。用药前常规检查血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)在正常范围。对用药超过7 d 的病人应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查病人的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应,如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等,应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间(BT)、APTT 、纤维蛋白原(Fg) 及肝、肾功能等,使凝血酶原时间维持在正常人2 倍左右,不仅能产生抗凝作用,且不引起明显出血。注射后禁忌热敷,理疗或用力在注射处按揉,以免引起毛细血管破裂出血。常规护理措施为冷敷可使血管收缩,减少出血。同时可使神经末梢及细胞敏感性降低,从而减轻疼痛。

　　3 讨论

　　FGR病因复杂，主要包括胎儿、胎盘及母体三方面，研究发现FGR时胎盘螺旋小动脉末端在进入绒毛间隙前可表现出血管硬化和纤维沉着及血栓形成，造成血管部分或完全阻塞，进而出现胎盘绒毛内血管床减少胎盘绒毛直径变小，基底膜变厚，间质中纤维蛋白沉积增加，胎盘梗死等[3]。FGR孕妇血液处于高凝状态，血中凝血酶抗凝血酶复合物、组织纤维蛋白溶酶原活化剂水平升高，纤维蛋白溶酶原活化剂抑制剂水平均降低，FGR时凝血系统部分激活，故FGR病人处于高凝高纤溶相互代偿状态。FGR时胎盘供血不足。可导致供给胎儿的氧气及营养物质减少，因而胎儿生长发育受到影响。而低分子肝素一方面可纠正孕妇血液凝血机制异常，同时还可减轻甚至防止胎盘绒毛的纤维蛋白沉积，从而改善子宫胎盘血液循环,促进胎儿生长发育，提高新生儿生存率，因而在治疗胎儿生长受限方面能取得较好的疗效。

【参考文献】
  　[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：128129.

　　[2] 张建平，董涛威.保胎药物的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(6)：422425.

　　[3] 闻良珍，熊锦文.胎儿宫内发育迟缓的病理生理变化[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(1):4.