作者：万小菊，薛元峰，徐华兰    作者单位：211200，江苏省溧水县人民医院

【关键词】  神经外科;应激性血糖增高;护理

　神经外科危重病人由于应激而引起体内代谢紊乱，表现为血糖升高。严重者引起高渗性非酮症糖尿病昏迷而加重病情。同时高渗性非酮症糖尿病昏迷易与颅脑疾患引起的昏迷相混淆而掩盖病情进展。有学者认为，高血糖与高颅压一样有危害。故在神经外科护理中，尤其神经外科危重病人，须密切监控病人的血糖，确保病人应激状态下血糖在合理的范围内。作者对21例高血糖神经外科危重病人进行监控，总结护理经验如下。

　　1 临床资料

　　本组21例病人均为神经外科危重病人，其中重型颅脑损伤15例，高血压脑出血6例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3分～8分。其中男14例，女7 例;年龄15岁～71 岁，平均42.3岁。手术治疗17例，非手术治疗4 例。本组3例病人有糖尿病史。余无糖尿病或隐性糖尿病。血糖升高于受伤后数小时或数天不等;血糖升高幅度由10 mmol/L到26 mmol/L。由于早期、定时监测血糖并合理控制，本组病人空腹血糖控制在10 mmol/L以下，未发生高渗性非酮症糖尿病昏迷和酮症酸中毒。

　　2 护理

　　2.1 密切观察血糖变化 在神经外科危重病人护理过程中，不仅须监测病人的生命体征、瞳孔、意识等中枢神经系统病情变化指标，还须关注病人的血糖变化。目前由于血糖仪的普及，故血糖测定方便而快捷。对神经外科危重病人，入院时常规测定病人手指末梢血糖1次。血糖正常，每天3次监测末梢血糖。若血糖异常，根据医嘱定时监测末梢血糖。本组6例血糖小于10 mmol/ L，根据医嘱监测晨空腹血糖、三餐前后血糖血糖。11例病人血糖10 mmol/L～15 mmol/L，遵医嘱控制血糖的同时监测血糖，每2 h 1次。本组4例血糖达16 mmol/L以上。在积极治疗的同时须密切监测血糖变化。通过血糖监测调整治疗方案或调节胰岛素泵的给药速度。以便及时了解应激性血糖增高情况，及时对症治疗。确保血糖在正常范围内，既预防高血糖的危害，又防止降血糖过度而引起低血糖反应。

　　2.2 根据医嘱控制血糖 一般认为血糖<10 mmol/L不需特殊处理，仅限制输注高浓度葡萄糖，动态监测血糖变化即可。本组6例血糖小于10 mmol/L病人，通过改10%葡萄糖为5%葡萄糖、早期胃肠营养等基本措施，血糖控制较好。24 h后恢复正常。

　　对重型颅脑损伤的持久性、严重高血糖必须尽早控制,主要采取强化胰岛素治疗,胰岛素不但能使肝脏、脂肪等组织血糖下降,降低脑细胞对葡萄糖摄取,降低细胞内酸中毒,同时还可降低神经组织坏死,改善脑缺血。在脑外伤急性期，将血糖控制在8 mmol/L～10 mmol/L是适宜的[1]。如血糖<14 mmol/L， 根据医嘱在含糖液中加胰岛素,按3∶1比例处置;若血糖≥14 mmol/L，根据医嘱在生理盐水中加入胰岛素，或予以普通短效胰岛素持续泵入,血糖控制在8 mmol/L～10 mmol/L。同时限制葡萄糖入量，输入等渗盐水,补充足够的热量和维生素等综合治疗。本组病人血糖在16 mmol/L以下，根据医嘱对症处理，控制血糖在8 mmol/L ～10 mmol/L。同时监测血糖变化，每2 h 1次。尤其鼻饲前后，关注血糖变化并调节胰岛素泵入的速度。

　　2.3 病情观察 对于神经外科危重病人，除密切观察脑疝先兆、呼吸循环衰竭外，还警惕高渗性非酮症糖尿病昏迷(HNDC)的发生或低血糖反应的可能。出现原发病不可解释的意识障碍加深或舌干唇裂，皮肤弹性减弱，眼球凹陷，眼球震颤伴有局限性发作的抽搐，须高度警惕高渗性非酮性昏迷(HNHC)的发生。立即复查血糖、电解质及血气与尿素氮，以便早发现、早治疗。迅速补充血容量和纠正高渗压状态。根据生化的参数选择正确的输液种类[2]，同时密切观察血压、血糖、血钠的情况。

　　在降糖治疗过程中，有可能发生低血糖。如发现病人有多汗、面色苍白、呼吸不规则、血压下降、心动过速等情况，首先考虑低血糖。立即测定手指末梢血糖，低于4 mmol/L，停用胰岛素泵。并且纠正低血糖。可静脉用高糖或鼻饲高糖。

　　2.4 饮食护理 神经外科危重病人，早期留置鼻胃管。根据病人胃肠功能状态，制定饮食计划。胃肠功能应激性障碍者，予静脉营养。胃肠功能恢复者，及时鼻饲流质。本组6例病人血糖升高在10 mmol/L以下时，由营养师调整饮食，配以糖尿病匀浆鼻饲，效果满意。其余15例血糖在10 mmol/L以上，在饮食护理中，须禁止甜食、果汁、米汤，以防血糖升高过快。更重要的是要密切监测血糖变化并加以调控。

　　2.4 感染的预防及护理 糖尿病病人易发生感染，尤其是肺部感染、下尿路感染及伤口感染。因此神经外科危重病人伴应激性血糖增高时，早期应做好呼吸道的管理，预防肺部感染。气管切开者做好伤口护理，预防切口感染。留置尿管者做好尿管护理，预防尿路感染。

　　2.5 深静脉血栓的预防 根据深静脉血栓形成的三个因素可知，神经外科病人为深静脉血栓的高危病人。神经外科手术后静脉血栓综合征发生率明显高于其他外科手术的平均发生率[3]。持续的高血糖对血管内膜的影响，增加了深静脉血栓形成的风险。因此主张尽量不在双下肢静脉输液及股静脉置管输液。对昏迷、偏瘫、活动无耐力者，须做被动活动、穿弹力袜、气压泵治疗。以上物理措施可有效预防深静脉血栓形成。对活动无耐力病人，可协助病人床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内外翻转运动，足踝的环转运动[4],以便促进下肢静脉回流。

　　3 讨论

　　颅脑损伤后应激性血糖升高,这不仅能反应原发性脑损伤和继发性脑损伤的严重程度,而且能反映颅脑损伤的预后。以往常用GCS评分及颅脑损伤的影像学资料来判定病情轻重及预后。目前认为血糖水平高低也是判断颅脑损伤严重程度的一个指标,并可以通过血糖能否控制来判断颅脑损伤病情是否好转及预后。故血糖监测是神经外科危重病人监护中一个重要的环节。颅脑损伤急性期血糖增高与颅脑损伤程度和预后呈正相关,即血糖越高GCS评分越低。入院时血糖≥10 mmol/L提示损伤严重，病人预后差。

　　监测并控制神经外科危重病人的血糖，可以有效避免酮症和高渗性昏迷等严重并发症，改善预后。高血糖同高颅压一样是影响急性重型脑损伤预后的主要因素[5]。颅脑损伤病人中，血糖越高，且持续时间越长，其病死率、致残率也越高。这是因为高血糖对颅脑损伤病人的恢复有严重的影响。脑水肿时脑组织缺血、缺氧，此时脑组织葡萄糖增加，只能使乳糖产生增加[6,7]。而乳糖使细胞膜离子通透性增加，大量钙离子进入细胞内，加重脑组织损伤，使昏迷加深。昏迷时间延长，导致各种并发症发生。另外，高血糖容易出现糖尿病高渗性昏迷，使病死率增加。因此在临床监护时，应及时发现血糖升高，为医生提供治疗的客观依据，早期治疗，避免严重并发症，改善预后。

【参考文献】
  　[1] 袁慧琳，沙瑞娟，张宙.高血糖对颅脑损伤病人预后的影响[J].临床内科杂志，2006，23(4)：279280.

　　[2] 罗晓琴，马立平，王洪涛.神经外科病人并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理[J].中华护理杂志，2004，39(8)：589591.

　　[3] 沙克芳，贾蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓[J].护士进修杂志，2000，15(7)：527.

　　[4] 陈廖斌，顾洁夫，王华.等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2001，21(3)：45.

　　[5] 单爱军，蔡坤冶，陈东，等.脑损害昏迷病人并发高渗性糖尿病昏迷、高钠血症的快速救治[J].中华神经外科杂志，2000，16(2)：132133.

　　[6] 牛鹏,王爱民.运动疗法对2型糖尿病病人血糖影响的研究进展[J].护理研究,2010,24(4C):10381039.

　　[7] 单岩,李艳红,李景丽.2型糖尿病体重指数与血糖、血脂、血压的关系探讨及护理[J].护理研究,2010,24(1C):212213.