作者：杨 冰，梁晓芹，张明华    作者单位：252800，山东省高唐县人民医院

【关键词】  桡动脉;介入治疗;护理

冠心病是严重影响人类健康的主要疾病，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为目前治疗冠心病的主要方法之一。PCI通常选用股动脉途径，但周围血管并发症较多，如血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等，在临床积极抗凝治疗情况下更易发生，有时甚至需要输血或行外科手术进行修补[1]。1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠脉造影，1992年荷兰医生Kiemenij报告采用此途径进行PCI结果，以后经桡动脉途径进行介入治疗(TRI)的优越性逐渐被大家认识，并成为许多介入中心进行介入治疗的首先径路[2]。其穿刺部位并发症少、术后不限制活动、不影响积极抗凝抗栓治疗及缩短住院时间等优点而倍受病人和介入医生的青睐。虽大多数文献报道TRI并发症发生率明显低于经股动脉介入治疗(TFI)，但由于桡动脉途径自身的生理特点和局限性，TRI的并发症仍不能忽视，如处理不当，有时甚至会导致严重的后果。因此，熟悉TRI特有的相关并发症及处理措施至关重要。

　　1 局部出血

　　TRI最重要的优点是局部出血并发症较TFI明显低。由于桡动脉表浅，且穿刺部位位于桡骨茎突处，容易压迫止血，因此穿刺部位的大出血少见。但当术后压迫止血不牢、止血器应用不当或围术期应用大量抗凝剂时均可导致局部出血、皮下淤血，严重者可导致局部血肿。一旦发现局部出血，只要及时加压包扎或调整压迫位置，适当延长压迫时间，一般预后良好。

　　2 前臂血肿

　　前臂血肿可出现在桡动脉穿刺点局部，也可出现在远离穿刺点的部位。易发生于桡动脉迂曲的病人，在使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的病人中前臂血肿的发生率相对较高，另外术者的操作不当也是引发前臂血肿的重要因素。前臂血肿的主要临床表现为术后病人出现前臂的肿胀和疼痛感，查体可发现前臂皮温升高，张力增高，局部肿胀有压痛，部分病人可发现局部皮肤青紫，瘀斑等。识别前臂血肿至关重要。①术后穿刺点需要充分正确的压迫止血，密切观察穿刺点局部是否有出血渗血的征象，如确诊发生血肿，可局部绷带加压包扎，同时标记局部血肿范围和测量标记患处上肢周长，以观察有无活动性出血。②也可应用血压计袖带进行压迫止血，将袖带充气至收缩压，然后一两个小时后逐渐放气至出血停止。③情况允许可停用肝素等抗凝药物。④冰袋冷敷。治疗过程中密切观察病人生命体征，皮肤温度，手指末端的血液供应和功能。

　　3 前臂骨筋膜室综合征

　　前臂骨筋膜室综合征是TRI的最严重并发症，当前臂血肿快速进展引起骨筋膜腔内压力增高至一定程度时，常会导致桡、尺动脉受压，进而引发手部的缺血甚至坏死。虽然较为罕见，但预后凶险，须严密观察。临床表现为前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛、继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、伸指加剧，早期脉搏尚可存在。严重者如治疗不及时甚至需截肢治疗。在处理中，确保止血及减少前臂软组织内的张力为治疗关键。①压迫止血，制动，避免活动引起再出血;②冰袋或50%硫酸镁持续冷敷，肢体高于心脏水平，严密观察肢端温度、感觉和运动情况;④停用肝素等抗凝药物;⑤高渗液脱水(甘露醇静脉输注);⑥如果发现病人前臂张力过高或有手部缺血的临床迹象，尽快请外科会诊，进行紧急的筋膜切开术和血肿清除术，以免发生严重后果。

　　4 桡动脉痉挛

　　桡动脉痉挛(RAS)是TRI最常见的并发症。桡动脉口径较细，且血管壁α1肾上腺素能受体分布为主，因此当操作过程引起交感神经兴奋或刺激血管而释放儿茶酚胺时，极易造成血管的收缩痉挛。身材矮小、女性、糖尿病、吸烟及精神高度紧张的病人均是发生RAS的危险因素。临床表现为病人感觉前臂疼痛、胀感，术者可感觉导丝导管操作困难，有时表现为术后拔除鞘管困难，病人出现剧烈疼痛。对于此并发症应注意：①做好心理护理，指导病人放松技术以对抗焦虑及紧张情绪，对于严重紧张和焦虑的病人，遵医嘱给予镇静剂;②穿刺点要充分麻醉，以减轻因疼痛引起的血管痉挛;③手术操作时动作轻柔，精确，简洁，减少对血管的刺激和牵拉;④抗痉挛药物的应用，多数文献报道鞘管置入后自鞘管内给予抗痉挛药物可减少RAS的发生，如硝酸甘油、维拉帕米(心功能不全和显著心动过缓者慎用)、地尔硫卓等，可单药应用，也可配伍应用，即所谓的抗痉挛“鸡尾酒”;⑤对于导管在血管内不能进出的严重RAS者，鞘管内给予硝酸甘油和/或维拉帕米等，必要时反复给药，注意监测血压及心率，预防低血压和心动过缓的发生;⑥延迟拔管时间，切忌用力拔管，以免强行拔除导管造成内膜撕脱，此时可暂时保留导管，改用其他途径完成手术后，继续静脉给予扩张血管、镇静药物，待痉挛解除后再行拔管;⑦对于顽固性上肢动脉痉挛者，可采用臂丛神经阻滞方法[2]。

　　5 桡动脉闭塞(RAO)

　　RAO可能与血管损伤后内膜增生、术后压迫止血时间过长或压力过大、术前肝素用量不足，桡动脉直径<2 mm及糖尿病等有关。术后检查可发现患侧桡动脉搏动消失。由于一般正常人手掌为双重供血，在桡动脉与尺动脉之间有良好的侧支循环，故桡动脉闭塞的临床表现并不明显，大多数可以自行再通。但桡动脉作为一种重要的介入入路和桥血管素材，其闭塞会给病人以后再次PCI或CABG造成影响[35]。因此预防RAO尤为重要。①做好术前筛选，对于桡动脉细小(超声下直径<2 mm)应慎用;②规范化穿刺操作，减少血管损伤;③术前肝素用量宜充足;④鞘管选择尽量小，留置时间尽量短;⑤术后适当压迫，加压止血时，应保证无出血的前提下给予最小的压力，压迫过程中逐渐减压。一般术后4 h～6 h可去掉加压包扎，改为普通包扎。对于RAO者可行肝素或低分子肝素抗凝治疗，没有溶栓禁忌者，也可行早期溶栓治疗，特别是对于病变已波及肱动脉时，溶栓治疗是必要的。

　　总之，TRI具有一定的优越性，但也存在一定难度，有时还会出现一些严重的并发症，如处理不当，甚至会导致严重后果。因此应熟悉TRI可能引起的相关并发症，加强严密观察，及时发现异常，积极采取相应的治疗护理措施，最大限度地减少病人痛苦，提高医疗质量。

【参考文献】
  　[1] 李为民,霍勇,吕树铮.冠心病介入治疗策略与技巧[M].北京：人民卫生出版社，2007：140150.

　　[2] 胡大一,马长生.心脏病学实践2006规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：266270.

　　[3] 梁金平.经桡动脉冠状动脉内支架植入术的护理[J].护理研究,2007,21(增刊2):101.

　　[4] 辛玲,安成玲.4B橡皮在经桡动脉介入治疗术后病人中的应用[J].护理研究,2008,22(6B):1566.

　　[5] 周建军.经桡动脉行冠状动脉造影术后两种止血方法应用效果观察[J].护理研究,2008,22(4A):907.