作者：乔美玲,赵兰喜    作者单位：034000，山西省忻州市人民医院

【关键词】  脑出血;上消化道出血;护理

　脑出血是常见病，起病急、病情重，致残、致死率均高。消化道出血是其常见的且最严重的并发症。如出血量大或出血时间长及观察不及时，均可引起循环衰竭及病情进一步恶化。据资料显示，其病死率为50%～90%[1]。因此，先兆观察、早期预防、积极治疗、精心护理是挽救生命行之有效的方法。现将我院神经内科2008年—2009年收治脑出血并发上消化道出血的病人观察、治疗、护理介绍如下。

　　1 临床资料

　　入选我院神经内科脑出血并发上消化道出血病人70例，其中男44例，女26例;年龄41岁～85岁，平均63岁;经CT或MRI确诊均为脑出血;其中基底节区出血28例，丘脑出血27例，脑干出血15例;发生呕血者45例，便血者22例，呕血伴便血者3例;消化道出血与脑出血同时发生者14例，发病后1 d～5 d并发出血者32例，发病后7 d～11 d并发出血者24例;其中意识障碍者51例(深昏迷者32例、浅昏迷者17例、嗜睡者2例)。体温升高者48例，血压升高者65例。周围血白细胞升高者62例，脑疝形成者18例。

　　2 临床表现

　　脑出血并发上消化道出血的主要原因是脑出血使丘脑及丘脑下部直接受刺激，使胃酸分泌增加，胃终末血管痉挛及黏膜缺血发生溃疡而出血[2]。此外，通过观察发现病人在发生消化道出血之前均伴有意识障碍加深、频繁呕吐、呃逆不止、烦躁不安、大汗淋漓、眼球游动或凝视、体温、血压持续升高、呼吸不规则或伴有鼾声呼吸，进一步加重者形成了脑疝。消化道出血的病人常表现为呕血和黑便，呕血为咖啡样物，黑便为柏油样便。本组病例呕血者占64.25%，便血者31.43%。

　　3 危险因素的评估

　　①脑出血的部位，出血量的多少，影响消化道出血的发生率，脑室、丘脑、脑干出血易发生。②危重病人缺血缺氧时造成胃肠道黏膜破坏出血的主要因素。③营养失调可加速出血的发生。④机械通气的正压妨碍了下腔静脉的回流，使下腔静脉淤血，门静脉压升高，胃肠静脉充血，其结果有可能诱发上消化道出血。⑤少见的因素如长期留置胃管，使浸泡在胃内的部分胃管被酸化后成为尖锐异物而致出血。⑥病人恐惧、焦虑等应急心理反映也能造成机体持续应急状态。

　　4 先兆观察

　　急性脑出血并发消化道出血是预后不良的先兆，因而观察出血先兆，早期治疗对预后影响很大，通过对70例病人行临床观察，发现意识障碍进一步加深，体温持续升高，应用物理或药物降温效果差，眼球向一侧凝视，鼾声呼吸、舌头后坠并伴有顽固性呃逆，均提示脑干或下丘脑受累，极易并发上消化道出血。此时应提高警惕，加强观察，积极预防。首先观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，这样可间接了解颅内压。同时注意呕吐物、大便的颜色。其次观察病人的血细胞、血红蛋白、红细胞和红细胞压积。最后观察病人的整体情况，看病人的皮肤和眼结膜、甲床是否由红润变为苍白，是否有四支发凉等休克的现象。

　　5 预防及治疗

　　脑出血并发上消化道出血的病人多发生于脑出血的同时或1周内，本组病例同时发生者占20%，1周内发生者占45.7%。为了防止并发上消化道出血，我们在临床上尽早使用了H2受体阻断药，同时对3 d内不能由口进食的病人留置了胃管，早期留置胃管既可以营养支持，又能抽吸胃液尽早观察胃内情况和及时准确用药。如发生了出血，留置胃管的病人首先暂禁食，并给予胃肠减压，吸出胃内容物后立即遵医嘱胃内注射去甲肾上腺素8 mg,加冰盐水100 mL，每天4次～6次。抗酸药物如奥美拉唑40 mg，静脉输注，每日2次。止血药物如云南白药0.5 mg胃内注入，每日3次。巴曲酶1 kU肌肉注射，每日1次或2次。调整胃液pH值如甲氰咪瓜0.4 mg加小壶。降低颅内压20%甘露醇250 mL快速静脉输注，每日3次或4次。如肾功能不好的病人可用呋塞米和甘油果糖交替使用。没有留置胃管的病人在静脉给药的同时留置胃管，插管动作要轻柔，不要损伤黏膜，以免加重出血。

　　6 护理

　　6.1 一般护理 病人取平卧位，头偏向一侧，给予吸氧、心电监护、保暖、暂禁食、备急救药物致床旁，严密观察病人生命体征，瞳孔和意识的变化，准确记录出入量，并做好记录及床头交接。

　　6.2 出血的护理 如出血量大，应做好抢救准备，及时清除口鼻呕吐物，保持呼吸道通畅，遵医嘱及时用药，同时急查血型，交叉配血。如出血量少，则遵医嘱胃管给药，或静脉用药，给药及时，用药准确，观察用药效果，做好记录及床头交接。

　　6.3 饮食护理 饮食治疗是消化道出血综合治疗中的一个重要环节。具体护理如下：①急性期暂禁食。平稳期以清淡流食为主，如米汤、藕粉、菜汤等。牛奶要适量，不能饮太酸、太咸的流食，温度也不能太高，以免胃黏膜血管扩张加重出血。②病情逐渐平稳后改为半流食，进食易消化、含营养、低盐、低脂饮食。如大米粥、小米粥、蛋花、豆浆等，每日4次～6次。不能食含有刺激、辛辣食物，限制鸡汤、鱼汤等油性大的食物，如面条、稠米粥等，不喝饮料、浓茶、咖啡等。

　　6.4 胃管的护理 留置胃管最长时间不超过2周，如2周后仍不能由口进食继续留置胃管者应重新更换胃管。插管动作要轻柔，以免损伤黏膜再次引起出血。每次胃管内注食前应抽吸检查胃内容物。第一是确诊胃管是否在胃内。第二是观察胃内容物的颜色、量。如仍为咖啡样物或者超过150 mL应停止喂食，并报告医生。每次喂食后应密闭胃管末端以防引起腹胀。

　　6.5 口腔护理 不能经口进食者给予口腔护理，每日2次，每日用生理盐水棉球依次擦洗病人的牙齿、牙龈、硬腭、舌面、颊部等，直至干净为止。这样可保持病人口腔清洁、湿润，防止口腔黏膜发生溃疡。

　　6.6 心理护理 脑出血发病急骤，病情凶险，伴有消化道出血者更加重了病人及家属的恐惧紧张心理。因此在护理过程中，心理护理也是不可缺少的一部分。我们一方面向病人及家属交代病情，另一方面也向病人及家属讲解疾病发生的机制。主动与病人及家属交谈，耐心听取病人及家属的倾诉，并给予安慰、同情和尊重。以亲切和蔼的语言给予心理疏导，鼓励病人战胜疾病，达到早日康复的目的。

　　7 体会

　　脑出血并发上消化道出血常常表明病人病情危重，预后不良。因此在发病早期治疗原发病的同时应该及早预防并发消化道出血，在控制脑水肿的同时就应该应用H2受体阻滞药并及早留置胃管，这样有可能有效降低消化道出血的发生[3]。在发生出血时，胃管内立即注入止血药、胃黏膜保护药、冰盐水等能有效控制出血。在护理过程中，对危险因素的评估及先兆观察、积极的预防和精心的护理既预防了疾病的发生，又及时抢救了病人的生命，同时也减轻了病人的痛苦和缩短了病程，耐心的疏导减轻了病人的心理压力，值的临床上学习应运。

【参考文献】
  　　[1] 赵筱英，王风群.高血压脑出血并发应急性是消化道出血的护理[J].临床医学，2007,7(20)：7.

　　[2] 张玉美，龙海荣,范桂英.脑出血合并消化道出血的护理[J].工企医刊，2000,13(6)：81.

　　[3] 万国萃,仇润生.急性脑血管病并发消化道出血临床分析[J].江西医学院学报，1999,39(6):41.