作者：李素珍    作者单位：330006，江西省人民医院

【关键词】  冠心病;呼吸道感染;早期评估

　老年冠心病病人出现发热、咳嗽、咳黄脓痰等呼吸道感染症状时，诊断肺部感染并不困难，然而老年肺部感染常常表现不典型，严重感染时只有低热，甚至不发热，出现高热者很少见。要早期诊断比较困难，往往容易延误诊断、耽误治疗。现将老年肺部感染不典型表现的早期评估与护理报告如下。

　　1 临床资料

　　我科为老年病科，病人住院时间长，最长者达10多年，老年病人常在住院期间反复发生肺部感染。2009年1—2009年12月老年肺部感染病人36例，住院时间均为1年以上，年龄65岁～104岁，平均75.2岁;其中男27例，女9例;死亡2例;诊断均为冠心病、肺部感染。

　　2 方法

　　对长期住院的老年病人，向其家属及照顾者做全面的病史采集及生活方式的了解。护士按时巡回，细心观察及早发现各种异常。

　　2.1 早期评估消化系统改变 老年人由于年老体弱，抵抗力差，呼吸道感染后，其机体无力作出反应，早期仅表现为精神萎靡不振、食欲下降、疲乏、无力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状，所以护士平时要了解老人的性情、生活习惯，若表现与往常不同，又无其他原因解释时应警惕是否有感染性疾病，必须想到可能是呼吸道感染的征兆，首先要考虑的是呼吸道感染的可能。

　　2.2 早期评估有无呼吸气促 呼吸系统的老化促使呼吸气促加重，呼吸气促是老年人呼吸系统疾病常见的症状，老年人体力渐衰，稍动即可呼吸困难，伴有心功能不全的老人更易呼吸气促，但据文献报道，呼吸气促可为呼吸道感染的首发症状[1]。临床上很多老年病人呼吸道感染症状可无或很轻，当评估到病人有呼吸气促或呼吸气促加重，应考虑呼吸道感染仍存在或加重。例如，1例男性病人，83岁，因上呼吸道感染住院，住院期间出现发热、呼吸气促，经过7 d抗感染治疗，呼吸道感染症状减轻，体温降至37 ℃，因病人出现全身皮疹，停药2 d后，又出现呼吸气促，而且呼吸气促越来越严重，经彩超检查无心功能不全，考虑为肺炎引起的呼吸气促，经再次抗感染治疗而痊愈。

　　2.3 早期评估有无精神行为改变 老年人由于肺功能不全，呼吸道感染常合并脱水、痰液变稠，咳出困难，加重了通气功能障碍，极易引起意识障碍、行为异常。据报道，45%的老年人呼吸道感染后易出现意识障碍[2]。所以护士应早期观察病人有无意识恍惚、表情淡漠、语言错乱、头痛、嗜睡、烦躁等早期精神行为异常改变，以便判断是否存在呼吸道感染的可能。如一位85岁老人，因发热流涕4 h后病人出现意识障碍，精神行为异常，此时考虑为呼吸道感染所致，经积极治疗，病情很快得到控制，痊愈出院。

　　2.4 早期评估循环系统症状有无改变 老年病人呼吸道感染起病隐匿，症状及体征极不典型[3]，常出现不能用原发心血管疾病解释的心功能不全的症状：如呼吸气促、发绀、心率加快、颈静脉充盈、球结膜充血水肿等，均应考虑呼吸道感染的可能。如有一位女性病人，68岁，以气促、发绀而住院，病人原有心功能不全，处理后气促、发绀仍不缓解，随后考虑为呼吸道感染诱发心功能不全，静脉输注消炎药后，症状很快得到缓解，最后痊愈。

　　3 结果

　　27例病人由于护士早期评估，得到早期诊断，早期治疗，痊愈出院，7例病人好转，2例因并发多脏器功能衰竭而死亡。

　　4 讨论

　　由于老年人感受性较低，往往疾病已发展到严重程度，老年人也无明显不适或仅表现为生活规律的变化，容易造成漏诊、误诊，临床工作中必须高度重视。

　　4.1 一般护理 ①观察：病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。②环境：病室应阳光充足、空气新鲜，保持通风，但通风换气时避免老人受到直接吹风，不要让老人在穿堂风或风口久坐，以免受凉。冬天更应注意室温不可过低，有条件可用取暖器或空调。③体位：老年呼吸道感染的病人宜取半卧位，以增强肺通气量，减轻呼吸困难。老年呼吸道感染的病人，宜取侧卧位，防止痰栓阻塞呼吸道。④休息：生活要有规律，合理安排，注意劳逸结合，保持愉快心情。急性期应卧床休息，减少组织对氧的消耗，帮助机体修复。⑤饮食：老年人宜低盐低脂低糖饮食，要少而精，易消化，要充分供应蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，适当多饮水，保持大便通畅。

　　4.2 合理用氧 老年肺部感染病人常病变广泛，导致通气/血流比例失调，且常合并有心脑血管疾病、慢性肺系疾病等多种基础疾病，容易引起低氧血症，吸氧是常用的辅助治疗手段之一，但应掌握正确的吸氧方法，一般应在动脉血气的监护下进行氧疗以纠正缺氧，对单纯缺氧者，可适当加大氧浓度、氧流量，而对于合并有肺气肿、肺心病等基础疾病，感染后出现Ⅱ型呼吸衰竭者，宜给予持续低流量(1 L/min～2 L/min)、低浓度(25%～29%)吸氧，氧分压维持在60 mmHg以上，每日吸氧15 h～20 h。应向病人及家属说明吸氧的原因、目的及注意事项，不要擅自调节氧流量;鼻腔分泌物多者，应经常清除，防止导管阻塞而失去吸氧作用;吸入的氧气应注意维持一定的湿度，使之与空气的湿度接近，以防止上呼吸道干燥，痰液黏稠。护士应密切观察氧疗效果，若吸氧后呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表明氧疗有效;若吸氧后出现意识障碍，呼吸过度表浅、缓慢，可能有二氧化碳潴溜加重等情况，应及时报告医生。

　　4.3 保持呼吸道通畅 促进痰液排出，指导和帮助老年病人进行正确有效的咳嗽排痰，可预防肺部感染的加重，首先应鼓励病人尽量用力咳嗽排痰，并采取下列方法协助排痰:①体位引流。双肺感染时，经常翻身变动体位，一侧肺感染时，采取健侧卧位。②叩背、胸部叩击和震颤，利用机械振动促进排痰，每次5 min～10 min，然后嘱病人深吸气后用力咳嗽将痰排出。③老年病人无力咳出痰液者有并发窒息的可能，应备好吸痰器。④超声雾化，稀释痰液。

　　4.4 严密观察病情变化，及时发现并发症 冠心病老年肺部感染病人容易发生多系统并发症，导致病情的加重、恶化。在护理过程中，应注意观察病人的意识状态、呼吸频率、节律、深度，有无咳嗽、咳痰，能否有效排痰，同时还要注意脉搏、血压、心率、心律、摄入量、尿量、痰量及其颜色、大便性状及肝肾功能、电解质、血常规、血气等指标进行系统的观察及记录，发现异常及时与医生联系。并发症的发生一般与病人合并的基础疾病有关，应了解病人的病史，进行重点和有针对性的观察与护理。

　　4.5 用药指导 指导老年人按医嘱坚持服药，并注意心肺功能的改善情况，发现异常及时通知医生。若老人精神、食欲欠佳，有感冒征兆时要及时服药。同时注意观察呼吸、脉搏、体温的变化。要特别注意因出汗多引起感冒。对于体弱、生活不能自理的老年人，要更细心、耐心、精心地予以照顾，防止由于生活上的疏忽引起呼吸道感染。观察抗生素疗效及副反应，注意肝肾功能变化。

【参考文献】
  　[1] 李月梅.老年肺炎的临床观察与护理[J].中国初级卫生保健,2005(3):52.

　　[2] 陈灏珠.默克老年病手册[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2008:457463.

　　[3] 夏晓萍.老年护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:8690.